Erytropoetická protoporfyrie - Erythropoietic protoporphyria

tento článek vyžaduje pozornost odborníka na patologii. Přidejte prosím důvod nebo a mluvit parametr k této šabloně pro vysvětlení problému s článkem. Patologie WikiProject může pomoci s náborem odborníka. (Březen 2011)

Erytropoetická protoporfyrie
Ostatní jména	EPP[1]
Chronické kožní léze EPP
Specialita	Endokrinologie, dermatologie
Rizikové faktory	bolest a podráždění

Erytropoetická protoporfyrie je forma porfyrie, jehož závažnost se liší a může být velmi bolestivá. Vzniká nedostatkem enzymu ferrochelatase, což vede k neobvykle vysoké úrovni protoporfyrin v červené krvinky (erytrocyty), plazma, kůže a játra.^[2] Závažnost se u jednotlivců významně liší.

V roce 2008 byla identifikována klinicky podobná forma porfyrie, známá jako dominantní protoporfyrie spojená s X.^[3]

Prezentace

Akutní fotocitlivá reakce v EPP.

EPP se v dětství obvykle projevuje nejběžnějším způsobem prezentace jako akutní fotocitlivost kůže. Ovlivňuje oblasti vystavené slunci a má tendenci být neřešitelná. Několik minut vystavení slunci vyvolává svědění, zarudnutí, otoky a bolest. Delší období expozice může způsobit popáleniny druhého stupně. Po opakované expozici se u pacientů může objevit lichenifikace, hypopigmentace, hyperpigmentace a zjizvení kůže.^[4][5]

EPP se obvykle poprvé projeví v dětství a nejčastěji postihuje obličej a horní povrchy paží, rukou a nohou a exponované povrchy nohou. Většina pacientů, pokud není EPP tak závažná, projevuje příznaky s nástupem puberty, když se během pohlavního vývoje a údržby zvyšuje hladina mužského a ženského hormonu. Závažnější EPP se může projevit v kojeneckém věku. EPP může být spuštěn vystavením slunci, i když je pacient za sklem. Je známo, že emise UV záření z obloukového svařování s použitím plné ochranné masky spouštějí EPP. EPP se také může projevit ve věku od 3 do 6 let.

Dlouhodobé vystavení slunci může vést k otokům rukou, obličeje a nohou, zřídka s puchýři a petechiemi. Někdy může dojít k zesílení kůže.

Lidé s EPP jsou také vystaveni zvýšenému riziku rozvoje žlučové kameny.^[6] Jedna studie poznamenala, že pacienti s EPP trpí nedostatkem vitaminu D.^[7]

Selhání jater

Protoporfyrin se hromadí na toxické hladiny v játrech u 5–20% pacientů s EPP, což vede k selhání jater. Spektrum hepatobiliárních onemocnění spojených s EPP je široké. Zahrnuje cholelitiázu, mírné parenchymální onemocnění jater, progresivní hepatocelulární onemocnění a konečné onemocnění jater.^[4]

Nedostatek diagnostických markerů selhání jater ztěžuje předvídání, u kterých pacientů může dojít k selhání jater, a mechanismus selhání jater není dobře znám. Retrospektivní evropská studie identifikovala 31 pacientů s EPP, kteří podstoupili transplantaci jater v letech 1983 až 2008, s fototoxickými reakcemi u 25% pacientů, kteří nebyli chráněni chirurgickými světelnými filtry. Stejná studie zaznamenala 69% recidivu onemocnění v naroubovaném orgánu. V letech 1987 až 2009 bylo identifikováno pět britských transplantací jater pro EPP. U pacientů s EPP, u kterých dosud nebyla identifikována žádná účinná léčba k léčbě selhání jater, se doporučuje časté jaterní testování.^{[Citace je zapotřebí ]}

Těhotenství

Uvádí se, že příznaky fotocitlivosti EPP u některých pacientek během těhotenství a menstruace ustupují, i když tento jev není konzistentní a mechanismus není znám.^[8]

Genetika

Většina případů EPP je výsledkem vrozených chyb metabolismu^[2] ale u některých pacientů může dojít k metabolickému defektu.^[9] Mutace genu, který kóduje ferrochelatázu v dlouhém rameni chromozomu 18, se vyskytuje ve většině případů. Ferrochelatáza (FECH) katalyzuje vložení železného železa do kruhu protoporfyrinu IX za vzniku hemu. EPP vykazuje jak recesivní, tak dominantní vzorce dědičnosti a vysoký stupeň alelické heterogenity s neúplnou penetrancí. Většina heterozygotů je asymptomatická. Příznaky se neobjevují, pokud aktivita FECH není nižší než 30% normální hodnoty, ale u většiny pacientů nejsou tyto nízké hladiny přítomny.^[10]

Patofyziologie

Buňky, které syntetizují hem, jsou převážně erytroblasty / retikulocyty v kostní dřeni (80%) a hepatocytech (20%). Nedostatek FECH má za následek zvýšené uvolňování protoporfyrinu, který se váže na albumin v plazmě a následně podléhá jaterní extrakci. Obvykle se většina protoporfyrinu v hepatocytech vylučuje do žluči; zbytek prochází transformací na hem. Část protoporfyrinu ve žluči se vrací do jater v důsledku enterohepatální cirkulace; zbývající protoporfyrin ve střevě se vylučuje stolicí. Protoporfyrin je nerozpustný, a proto není k dispozici pro vylučování ledvinami. V EPP vede subnormální biotransformace protoporfyrinu na hem k akumulaci protoporfyrinu v hepatocytech.^[11]

Protože nedostatek FECH je spojen se zvýšenými koncentracemi protoporfyrinu v erytrocytech, plazmě, kůži a játrech, je retence protoporfyrinu v kůži náchylná k akutní fotocitlivosti. V důsledku absorpce ultrafialového a viditelného světla (maximální citlivost při 400 nm, s menšími vrcholy mezi 500-625 nm^[12]) protoporfyrinem v plazmě a erytrocytech, když krev cirkuluje dermálními cévami, vytvářejí se volné radikály, erytrocyty jsou nestabilní a dochází k poškození kůže.^[4]

Významné zvýšení hepatobiliárního vylučování protoporfyrinu může poškodit játra jak cholestatickými jevy, tak oxidačním stresem^[11] - predispozice k hepatobiliárnímu onemocnění různého stupně závažnosti^[13][14]

Diagnóza

EPP je obecně podezřelý z přítomnosti akutní fotocitlivosti kůže a lze jej potvrdit detekcí píku plazmatické fluorescence při 634 nm. Je také užitečné najít zvýšené hladiny protoporfyrinu ve stolici a prokázat nadbytek volného protoporfyrinu v erytrocytech.^[15]

Screening pro FECH může být užitečná mutace na jedné alele nebo mutace zesílení funkce syntázy aminolevulové 2 u vybraných členů rodiny, zejména v genetickém poradenství.

Biopsie jater potvrzuje onemocnění jater v EPP přítomností depozitů protoporfyrinu v hepatocytech, které lze pozorovat jako hnědý pigment v žlučových kanálech a portálních makrofázích. Makroskopicky může mít cirhotická játra černou barvu v důsledku usazování protoporfyrinu. Pomocí polarizovaného světla je nalezen charakteristický maltský křížový tvar dvojlomných krystalických pigmentových depozit. Vyšetření jaterní tkáně pod a Woodova lampa odhaluje červenou fluorescenci v důsledku protoporfyrinu. Biopsie jater není užitečná pro odhad prognózy onemocnění jater.^[13]

Léčba

Na tuto poruchu neexistuje lék; příznaky však lze obvykle zvládnout omezením expozice dennímu slunci a některým druhům umělého osvětlení. Většina typů umělého osvětlení vyzařuje světlo v problematických vlnových délkách, přičemž nejhorším pachatelem je zářivkové osvětlení. Teplota barvy může být dobrým indikátorem toho, jaké světlo je nejškodlivější, protože čím vyšší je teplota barev, tím více je vyzařováno fialové světlo (380-450 nm). Žárovka a LED osvětlení v oblasti měkké bílé (2700 - 3000 K) produkují nejméně problematické světlo. Navíc výběr žárovek s nižším výkonem může snížit celkový výkon světla.

Protože fotocitlivost je výsledkem světla ve viditelném spektru opalovací krémy jsou málo užitečné (s výjimkou non-nano oxid zinečnatý který poskytuje jednotnou ochranu mezi 290–400 nm a určitou ochranu až do 700 nm^[16]). Ochranný oděv proti slunci může být také velmi užitečné, ačkoli oblečení s hodnotami UPF se hodnotí pouze na základě jejich UV ochrany (do 400 nm) a nikoli na základě jejich ochrany před viditelným spektrem. Někteří výrobci slunečních ochranných oděvů používají ve svých tkaninách oxid zinečnatý, například řada ZnO Suntect od společnosti Coolibar, která poskytuje ochranu před viditelným světlem.

Někteří pacienti postupně vytvářejí ochrannou vrstvu melanin pravidelným krátkodobým vystavováním ultrafialovému záření.^{[Citace je zapotřebí ]}

Okenní fólie, které blokují UV a viditelné světlo až do 450 nm, mohou poskytnout úlevu od příznaků, pokud se aplikují na okna automobilu a domácnosti pacienta. Příkladem toho může být Madico Amber 81 které mohou chránit v rozsahu 500 nm.

Chrániče obrazovky s modrým blokováním mohou pomoci zmírnit příznaky způsobené televizory, telefony, tablety a obrazovkami počítačů.

EPP je považován za jeden z nejméně závažných porfyrií. Pokud nedojde k selhání jater, nejedná se o život ohrožující onemocnění.

Schválené terapie

Afamelanotid, vyvinutý společností Clinuvel Pharmaceuticals se sídlem v Austrálii, byl v Evropě schválen v prosinci 2014 pro léčbu nebo prevenci fototoxicity u dospělých pomocí EPP.^[17]

Použití mimo označení

Používá se několik léků mimo označení pacienty s EPP:

• Kyselina ursodeoxycholová je žlučová kyselina který se podává k podpoře biliární sekrece protoporfyrinu. Výsledky jeho použití v EPP jsou kontroverzní. Je však známo, že mění složení žluči, chrání hepatocyty před cytotoxickým účinkem hydrofobních žlučových kyselin a stimuluje sekreci žlučí několika odlišnými mechanismy.^[18][19]
• Hematin Zdá se, že snižuje nadměrnou produkci protoporfyrinu v kostní dřeni. Podává se pacientům s EPP (3–4 mg / kg iv), u kterých se po transplantaci jater objeví krize.^[20]
• Plazmaferéza může také snížit hladinu protoporfyrinu v plazmě, jeho použití při léčbě akutních epizod je však kontroverzní.^[21]
• Cholestyramin je podáván orálně pryskyřice který redukuje cirkulující hladiny protoporfyrinu vazbou na protoporfyrin ve střevě, a tím přerušuje enterohepatální cirkulaci. Obvykle se používá v kombinaci s jinými přístupy k léčbě.^[22]
• Aktivní uhlíse podobně jako cholestyramin váže na protoporfyrin ve střevě a brání jeho absorpci. Je levný a snadno dostupný. Zdá se, že je efektivní při snižování cirkulujících hladin protoporfyrinu.^[23]

Transplantace kostní dřeně, transplantace jater, acetylcystein extrakorporální albumin dialýza, parenterální podávání železa a transfuze erytrocytů jsou alternativní plány léčby EEP.

OTC doplňky

Některé doplňky dostupné na prodej mohou pomoci:

• Proferrin je orální doplněk hemu, který může fungovat podobně jako Hematin.
• B. subtilis (grampozitivní půdní probiotikum) produkuje ferrochelatasu,^[24] který může být schopen převést část protoporfyrinu ve střevě na hem.
• Beta karoten, ačkoli nedávná metaanalýza léčby karotenem zpochybnila jeho účinnost.^[25]

Epidemiologie

Případové zprávy naznačují, že EPP je celosvětově převládající. The prevalence se odhaduje někde mezi 1 ze 75 000 a 1 z 200 000^[26] bylo však poznamenáno, že prevalence EPP se může zvyšovat kvůli lepšímu pochopení nemoci a lepší diagnostice.^[27] Odhaduje se, že na celém světě má EPP 5 000–10 000 osob.^{[nutná lékařská citace ]} EPP je považována za nejběžnější formu porfyrie u dětí.^[28] Prevalence ve Švédsku byla publikována jako 1: 180 000.^[29]

Dějiny

Erytropoetická protoporfyrie byla poprvé popsána v roce 1953 Kosenowem a Treibsem^[30] a dokončena v roce 1960 Magnusem et al. na St John's Dermatology Institute v Londýně.^[31]

Viz také

• Xeroderma pigmentosum
• Porphyria cutanea tarda
• Seznam kožních stavů

Reference

externí odkazy

• Erytropoetická protoporfyrie na NLM Genetická domácí reference