Alergenová imunoterapie - Allergen immunotherapy

Alergenová imunoterapie, také známý jako znecitlivění nebo hypo-senzibilizace, je léčba pro životní prostředí alergie, jako jsou kousnutí hmyzem, a astma.^[1][2] Imunoterapie zahrnuje vystavení lidí stále většímu množství alergen ve snaze změnit reakci imunitního systému.^[1]

Metaanalýzy zjistili, že injekce alergenů pod kůži jsou účinné při léčbě alergické rýmy u dětí^[3][4] a při astmatu.^[2] Výhody mohou přetrvávat roky po ukončení léčby.^[5] Je to obecně bezpečné a efektivní pro alergická rýma, alergická konjunktivitida, alergické formy astmatu a bodavý hmyz.^[6] Důkazy rovněž podporují použití sublinguální imunoterapie proti rýmě a astmatu, ale je méně silné.^[5] V této formě se alergen podává pod jazykem a lidé jej často upřednostňují před injekcemi.^[5] Imunoterapie se nedoporučuje jako samostatná léčba astmatu.^[5]

Vedlejší efekty během léčby sublingvální imunoterapií jsou obvykle lokální a mírné a často je lze eliminovat úpravou dávky.^[7] Anafylaxe během sublingvální imunoterapie došlo k léčbě vzácně.^[7]

Potenciální vedlejší účinky související se subkutánní imunoterapií astmatu a alergiků rhinokonjunktivitida zahrnují mírné nebo středně závažné kožní nebo respirační reakce^[8] Závažné nežádoucí účinky, jako je anafylaxe během léčby subkutánní imunoterapií, jsou relativně neobvyklé.^[8]

Alergenová imunoterapie, kterou objevili Leonard Noon a John Freeman v roce 1911, je jediným lékem, o kterém je známo, že neléčí pouze příznaky, ale také příčiny respiračních alergií.^[9] K identifikaci použitých alergenů je nezbytná podrobná diagnóza.^[10]

Typy

Podkožní

Injekční souprava Alutard SQ

Subkutánní imunoterapie (SCIT), známá také jako alergické záběry, je historickou cestou podávání a skládá se z injekcí alergenového extraktu, které musí provést lékař. Protokoly subkutánní imunoterapie obvykle zahrnují týdenní injekce během fáze náběhu, po které následuje měsíční udržovací fáze, která sestává z injekcí po dobu 3–5 let.^[11] Fáze budování zahrnuje podávání pacientovi injekcí, které obsahují zvyšující se množství alergenů přibližně jednou až dvakrát týdně. Délka fáze náběhu závisí na tom, jak často se injekce podávají, ale obvykle se pohybuje od tří do šesti měsíců. Po dosažení účinné dávky je implementována udržovací fáze, která se liší v závislosti na reakci jednotlivce na fázi náběhu.^[12] Při zohlednění věku, typu alergenu a závažnosti alergie existuje vysoká pravděpodobnost, že subkutánní alergenová imunoterapie může poskytnout větší klinické a imunologické odpovědi než sublingvální alergenová imunoterapie.^[13] Ve srovnání s sublingvální alergenovou imunoterapií nejsou pozorovány žádné významné rozdíly v kvalitě života.^[13] Je možné, ale vzácné (1 / 2,5 milionu), že u lidí podstupujících subkutánní alergenovou imunoterapii může dojít k úmrtí anafylaktický událost.^[14] Nežádoucí účinky subkutánní imunoterapie alergenem se významně liší v závislosti na různých alergenních extraktech a aplikaci různých harmonogramů imunoterapie alergeny.^[14] Harmonogramy alergenové imunoterapie zahrnují „klastrový“ přístup, který zahrnuje podávání několika dávek postupně v jeden den; „konvenční“ přístup, který zahrnuje postupné zvyšování dávky po dobu přibližně 15 týdnů; a „rush“ přístup, který zahrnuje podávání přírůstkových dávek v intervalech 15–60 minut po dobu 1–3 dnů).^[14] Je náročné provést adekvátní posouzení rizik při použití subkutánní alergenové imunoterapie ve srovnání s jinými formami podávání alergenové imunoterapie kvůli variabilitě harmonogramů imunoterapie a je nutný další výzkum.^[14]

Sublingvální

Sublingvální imunoterapie zahrnuje dávkování kapek nebo tablet alergenových extraktů pod jazyk, které se poté vstřebávají výstelka úst. Bylo prokázáno, že sublinguální imunoterapie je účinná proti rhinokonjuktivitida a příznaky astmatu.^[15] Tato účinnost se však liší v závislosti na typu alergenu.^[15] Nejsilnější důkazy o účinnosti sublingvální imunoterapie pocházejí ze studií, které ke zmírnění příznaků alergické rýmy používaly travní nebo roztočové alergeny; důkazy ukazují mírné zlepšení.^[16]

Sublingvální imunoterapie se používá k léčbě alergické rýmy, často ze sezónních alergií, a obvykle se podává v několika dávkách po dobu 12 týdnů.^[17] Funguje nejlépe, když se podává 12 týdnů před začátkem pylové sezóny.^[17] První dávku podává lékař, aby sledoval případné vzácné reakce nebo anafylaxi.^[17] Následné dávky lze užít doma^[17] což z něj činí pohodlnou alternativu k subkutánní imunoterapii.

I když je s sublingvální imunoterapií spojena řada vedlejších účinků, závažné nežádoucí účinky jsou velmi vzácné (přibližně 1,4 / 100 000 dávek) a není hlášena žádná úmrtí.^[15] Bylo zaznamenáno několik zpráv o anafylaxi.^[15] Většina nežádoucích účinků je „lokálních“ a obvykle vymizí během několika dní.^[15] Zahrnují otok úst, jazyka nebo rtu, podráždění krku, nevolnost, bolesti břicha, zvracení, průjem, pálení žáhy, a uvular otok.^[15] Zatím není jasné, zda existují nějaké rizikové faktory, které by mohly zvýšit náchylnost člověka k těmto nepříznivým účinkům.^[15] Zdá se, že sublinguální imunoterapie je lépe tolerována než subkutánní imunoterapie a způsobuje méně vedlejších účinků.^[15] Bezpečnost sublingvální imunoterapie nebyla u lidí s chronickým onemocněním dostatečně studována imunodeficience nebo autoimunitní poruchy.^[15]

Ústní

Orální imunoterapie (OIT) zahrnuje krmení alergického jedince zvyšujícím se množstvím potravinového alergenu, aby se zvýšila mezní hodnota, která vyvolává reakci.^[18] Je však známo, že orální imunoterapie má zvýšené riziko pravděpodobnosti nutnosti epinefrin u pacientů, kteří to užívají.^[19]

Transdermální

Transdermální imunoterapie (TDIT) zahrnuje potlačení vyvolané kůží epikutánní (EC) aplikací antigenu, aby se zvýšila prahová hodnota, která spouští reakci.^[20]

Mechanismus účinku

U desenzibilizační imunoterapie je cílem vyvolat nebo obnovit toleranci k alergenu snížením jeho tendence k vyvolání IgE Výroba. Lidé jsou znecitlivěni podáváním zvyšujících se dávek alergenu, které postupně snižují odpověď s dominancí IgE. Cílem imunoterapie je nasměrovat imunitní odpověď od humorální imunita a směrem buněčná imunita, čímž povzbuzuje tělo k produkci méně IgE protilátek a více regulačních buněk CD4 + T, které vylučují IL-10 a TGF-p, což skrývá odpověď od produkce IgE.^[21]

Orální imunoterapie také zvyšuje specifický alergen IgG4 protilátky a pokles specifických pro alergeny IgE protilátky, stejně jako snížené žírné buňky a bazofily, dva typy buněk, které významně přispívají k alergické reakci.^[22][23]

Protokol

Reaktivita se testuje pomocí orálních potravinových testů nebo pomocí kožních testů. Fáze 1 a 2 sublingvální imunoterapie se provádějí v kontrolovaném klinickém prostředí. Fázi 3 však lze provést doma.^[22]

Dějiny

Na konci 19. a na počátku 20. století alergické stavy stále více přitahovaly jak lékařskou péči (jako objevující se problém veřejného zdraví), tak vědecký zájem (podporovaný pokrokem v biochemických technikách a vývojem molekulárních a patogenních teorií). Mnoho různých přístupů k léčbě však bylo velmi nevědeckých.^{[Citace je zapotřebí ]}

Britští lékaři Noon a Freeman byli prvními vědci, kteří testovali imunoterapii pylovým alergenem na lidech. Poledne a Freeman, vědci z oddělení terapeutické inokulace v nemocnici St. Mary v Londýně, zveřejnili svá zjištění v Lancet v roce 1911.^{[24][25][není nutný primární zdroj ][ověření se nezdařilo ]} V návaznosti na pozorování svých předchůdců Bostocka, Blackleyho a Dunbara Noon poznamenal, že lidé se sennou rýmou „se někdy vyléčí“ a že to bylo pravděpodobně proto, že „měli to štěstí, že si vytvořili aktivní imunitu proti toxinu“. Předpokládal, že injekčním podáním lidí se sennou rýmou malým množstvím pylového „toxinu“ lze dosáhnout stavu imunity.^[26]

Alergenová imunoterapie byla součástí běžné lékařské praxe pro senná rýma léčba ve 30. letech.

Společnost a kultura

Sublingvální kapky imunoterapie se v současné době prodávají a používají ve většině evropských a jihoamerických zemí a v Austrálii a asijských zemích. Ve většině evropských zemí umožňují národní předpisy uvádět na trh alergenové výrobky jako „pojmenované přípravky pro pacienta“ (NPP). Ve Spojených státech dosud nedostávaly kapkové formulace schválení FDA, ačkoli předpis mimo značku se stává běžným.^[27] V roce 2014 schválila FDA sublingvální tabletu jednou denně obsahující alergenové extrakty k léčbě „senné rýmy“ (alergická rýma s konjunktivitidou nebo bez ní).^[28]

Uznání mezinárodními agenturami

Použití subkutánní imunoterapie k léčbě environmentálních alergií a astmatu je dobře podporováno většinou národních a mezinárodních skupin alergiků, jako je Světová organizace pro alergie Kanadská společnost pro alergie a imunologii, Evropská akademie alergie a klinické imunologie a Americká akademie alergie, astmatu a imunologie.^[29] Použití sublingvální imunoterapie je podporováno několika alergickými agenturami, aby bylo možné provést další vyšetřování jejího praktického využití.^[29] Orální imunoterapie se obecně nedoporučuje, avšak EAACI doporučuje, aby byla tato léčba podávána pouze ve specializovaných centrech s odborníky.^[29]

Subkutánní imunoterapie je schválena a regulována Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a Evropská léková agentura (EMEA).^[30] FDA v současné době umožňuje jednotlivým alergikům vytvořit vzorec pro každou dávku, zatímco EMEA vyžaduje přípravu extraktů pro ošetření ve výrobních závodech.^[30] FDA schválila sublingvální terapii pomocí tablet, ale neschválila konkrétní formulaci.^[30] EMEA také schválila sublingvální terapii prostřednictvím tablet i řešení a toto podání nyní představuje 45% imunoterapie.^[30]

Poradní výbor FDA podpořil v roce 2019 použití AR101, orální imunoterapie, u pacientů s alergií na arašídy.^[19]

Náklady

Cena alergenové imunoterapie se liší podle země a způsobu podání. Mezi terapeutickými formami neexistuje jasná a holistická transparentnost.

Vědecká komunikace

Alergenová imunoterapie je z pohledu médií vnímána jako prospěšný způsob potlačení alergií. Je vidět, kde to může být kryto pojištěním a nabídnout trvalejší řešení než antihistaminika nebo nosní steroidy které léčí příznaky, nikoli reakci těla.^[31] Komunikace o alergenové imunoterapii není ve sdělovacích prostředcích příliš často popisována, je sdělována pouze vědeckou komunitou. Vědecká komunita popisuje alergenovou imunoterapii jako vědecké řešení, které pomáhá nejen pacientům s alergiemi, ale také pozitivně ovlivňuje kvalitu jejich života a ostatních v jejich okolí. Jak teploty stoupají v důsledku měnícího se podnebí, zvyšuje se také hladina pylu.^[32] Alergie se stávají častějším problémem veřejnosti, a proto se vědecká komunita zasazuje o alergenovou imunoterapii. Subkutánní alergenová imunoterapie je podle vědecké komunity účinným řešením alergií díky řadě pozitivních studií.^[33]

Výzkum

Perorální imunoterapie

Od roku 2015^{[Aktualizace]}, poměr rizika a prospěšnosti při alergii na orální imunoterapii nebyl dobře studován.^[1] Od roku 2011^{[Aktualizace]}OIT byl vyšetřován jako léčba mnoha běžných onemocnění alergie na jídlo počítaje v to arašídy, mléko, a vejce. Ukázaly studie zahrnující OIT znecitlivění směrem k alergenu. Po ukončení studie však stále existují otázky týkající se dlouhověkosti tolerance.^[34][22] Téměř každá studie však vyloučila lidi s těžkou alergií anafylaxe.^[23]

Jedním ze studovaných přístupů je změna proteinové struktury alergenu za účelem snížení imunitní odpovědi, ale stále vyvolání tolerance. Rozsáhlé zahřívání některých potravin může změnit konformaci epitopů rozpoznávaných IgE protilátkami. Studie ve skutečnosti ukazují, že pravidelná konzumace zahřívaných potravinových alergenů může urychlit řešení alergií. V jedné studii bylo u osob alergických na mléko 16krát vyšší pravděpodobnost vzniku úplné mléčné tolerance ve srovnání s úplným vyhýbáním se mléku. Dalším přístupem týkajícím se změn v proteinu je změna konkrétního aminokyseliny v proteinu ke snížení rozpoznávání alergenu alergenově specifickými protilátkami.^[23]

Dalším přístupem ke zlepšení orální imunoterapie je změna imunitního prostředí, aby se zabránilo T_H2 buňky reagovaly na alergeny během léčby. Například léky, které inhibují IgE zprostředkované signální dráhy, mohou být použity kromě OIT ke snížení imunitní odpovědi. V 1 pokusu monoklonální protilátka omalizumab byl kombinován s vysokodávkovanou orální imunoterapií mlékem a zaznamenal pozitivní výsledky. V současné době se také provádí několik dalších studií kombinujících omalizumab s OIT u různých potravinových alergenů. FAHF-2, čínská bylinná směs, vykázala pozitivní účinky na imunitní systém a bylo prokázáno, že chrání myši před arašídy vyvolanou anafylaxí. FAHF-2 byl také dobře tolerován ve studii fáze I. I když je možné, že omalizumab, FAHF-2 nebo jiná imunomodulační činidla samotná mohou být schopna léčit nebezpečné alergie, jejich kombinace s OIT může být účinnější a synergičtější, což vyžaduje další zkoumání.^[23]

Navíc, nanočástice je oblast vývoje, kterou lze použít pro OIT. S potenciálem modulovat antigen uvolnění, jednoho dne bude možné užít pilulku obsahující nanočástice, která bude modulovat dávkování, což vyžaduje méně návštěv v kanceláři.^[23]

Byly také provedeny studie ke stanovení účinnosti OIT pro více alergenů současně. Jedna studie dospěla k závěru, že multi-OIT by bylo možné a relativně, i když by bylo zapotřebí větších studií.^[35]

Reference

externí odkazy

• „Americká akademie alergie, astmatu a imunologie“ informace a články zájmu.
• „Americká vysoká škola alergie, astmatu a imunologie“ informace a články zájmu.
• „Americká rada pro alergie a imunologii“ Americká rada pro alergie a imunologii
• „Alergické záběry, alergická imunoterapie“ Časté dotazy týkající se alergické imunoterapie.