Radiačně indukovaná bederní plexopatie - Radiation-induced lumbar plexopathy - Wikipedia

Lumbosakrální nervy
Gray823.png
Lumbální plexus a jeho větve
Gray829.png
Pitva pánve zobrazující sakrální a pudendální plexy
Anatomické pojmy neuroanatomie

Radiačně indukovaná bederní plexopatie (RILP) nebo radiačně indukovaná lumbosakrální plexopatie (RILSP) je poškození nervů v oblasti pánve a dolní části páteře způsobené terapeutickým ozařováním. RILP je vzácný vedlejší účinek radiační terapie vnějším paprskem[1][2][3] a obojí intersticiální a intrakavitární brachyterapie radiační implantáty.[4][5]

Obecně se takové poškození nervů může projevovat v několika fázích, dříve jako demyelinizace a později jako komplikace chronická radiační fibróza. K RILP dochází v důsledku radiační terapie podáván k léčbě lymfom nebo rakoviny v oblasti břicha nebo pánve, jako je krční, vaječníky, močový měchýř, tlusté střevo, ledviny, slinivka břišní, prostata, varlata, kolorektální, tlusté střevo, konečník nebo konečník rakovina.[6][7] The lumbosakrální plexus oblast je radiosenzitivní a radiační plexopatie může dojít po vystavení střední nebo maximální úrovni záření 50-60 Šedá[6] s významným rozdílem sazeb zaznamenaným v tomto rozmezí.[8]

Příznaky a symptomy

Lumbosakrální plexopatie je charakterizována některým z následujících příznaků; obvykle dvoustranný a symetrický, i když je známý jednostranný.[7]

Symptomy jsou obvykle postupný postup s obdobími stability mezi nimi,[1][3] slabost se často objevuje o několik let později.[7] Slabost se často projevuje ve svalových skupinách dolních končetin.[7] Příznaky jsou obvykle nevratné.[9]

Počáteční nástup příznaků se může objevit již 2[7] až 3[10][1] měsíce po radioterapii. Medián nástupu je přibližně 5 let,[7] ale může být velmi variabilní, 2-3 dekády po radiační terapii.[7] Jedna případová studie zaznamenala počáteční nástup výskytu 31 let po léčbě.[2]

Způsobit

Ionizující záření léčby je aktivační mechanismus pro apoptóza (buněčná smrt) v cílené rakovině,[11] ale může také ovlivnit blízké zdravé radiosenzitivní tkáně, jako je lumbosakrální plexus. Výskyt a závažnost RILP souvisí s velikostí ionizující radiace[9] a radiosenzitivita periferních nervů se může dále zhoršit, pokud se během léčby kombinuje s chemoterapií, jako jsou taxany a platinové léky.[12]

Patofyziologie

The patofyziologický proces za radiačním poškozením nervů RILP se hovoří od 60. let[9] a je stále bez přesné definice.[1][11] Existuje konsensus o progresi symptomů RILP, s krokem (časovým zpožděním) mezi dvěma obdobími nástupu plexopatie, první od radiačního poškození a později od fibrózy. Navrhované mechanismy časného poškození nervů zahrnují mikrovaskulární poškození (ischemie ) dodávající myelin,[1] radiační poškození myelinu,[13] a poškození buněk volnými radikály kyslíkem.[1][13] Opožděné poškození nervů se připisuje kompresní neuropatie [1] a pozdní fibro-atrofická ischemie z retrakční fibrózy.[1][13]

Diagnóza

Častější zdroj bederní plexopatie je přímý nebo sekundární[2] postižení plexu nádorem s MRI je typickým potvrzovacím nástrojem.[13] Nádory se obvykle projevují zesílením nervových kořenů a hyperintenzitou váženou T2.[2] Diferenciální zohlednění RILP vyžaduje přijetí a zdravotní historie a neurologické vyšetření.[13]

Neurologické příznaky RILP mohou napodobovat další nervové poruchy. Lidé mohou mít čistý syndrom dolních motorických neuronů, což je příznak amyotrofická laterální skleróza (ALS).[4][14] RILP může být také chybně diagnostikován jako leptomeningeální metastázy často vykazuje nodulární MRI vylepšení nervové kořeny cauda equina nebo se zvýšil Obsah bílkovin v mozkomíšním moku.[4]

Další diferenciální diagnózy, které je třeba vzít v úvahu, jsou Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie, neoplastická lumbosakrální plexopatie, paraneoplastická neuronopatie, diabetická lumbosakrální plexopatie, degenerativní onemocnění disku (osteoporóza páteře ), Osteoartróza páteře, Lumbální spinální stenóza postinfekční plexopatie, karcinomatózní meningitida (CM), mononeuritida multiplex, a chemoterapií vyvolaná plexopatie.[1]

Testování k vyřešení diagnózy RILP zahrnuje analýza krevního séra, Rentgenové záření, EMG, MRI a Analýza mozkomíšního moku.[2][1][13]

Prevence

Vzhledem k tomu, že neurologické změny RILP jsou obvykle nevratné a léčebná strategie ještě musí být definována, je nejlepším přístupem prevence.[1] Léčba primární rakoviny zůstává zjevným požadavkem, ale nižší úrovně dávkování záření bederního plexu minimalizují nebo eliminují RILP.[1][13]

Jednou z metod, jak snížit dávkování lumbosakrálního plexu, je zahrnout jej do dalších rizikových orgánů, které jsou ušetřeny před zářením.[15][16]

Klíčem k prevenci je řešení nedostatku klinických důkazů mezi radiační léčbou a nástupem neurologických problémů. Tento vztah skrývá nízká míra toxicity RILP, nedostatek velké sledované velikosti populace a nedostatek sdílení dat napříč různými institucemi.[1][17]

Řízení

Léčba RILP je primárně podpůrná[13] s mentálním[2][9] fyziologický[2][1][9][13] a sociální aspekty[9] a zvážení všech přitěžujících (synergických) neurologických faktorů.[1][9]

Aby se zabránilo sloučení stávajících příznaků RILP a minimalizoval se další postup

  • Odstraňte faktory komorbidity[1][9]
    • kontrolovat cukrovku a hypertenzi[1][9]
    • vyvarujte se zneužívání alkoholu[1][9]
    • vyhnout se jakémukoli lokálnímu traumatu v ozářeném objemu[1]
    • kontrola akutního edému[9]
  • kontrolovat akutní zánět. Léky, které mohou být účinné, jsou kortikosteroidy (dexamethason)[2][1][13]
  • vyvarujte se napínání plexu imobilizovaného fibrózou, např. přenášení těžkých břemen nebo rozsáhlých pohybů, které mohou způsobit náhlé neurologická dekompenzace.[1]

Účinek na osobu se stavem závisí na typu poškození. Mezi znevýhodnění mohou patřit fyzické problémy, dysfunkce střev a / nebo močového měchýře a mohou se vyskytovat v různých prostředích v práci i doma.[9] Fyzický a pracovní lékařství jsou důležitými prvky při udržování pohyblivosti a používání dolních končetin spolu s asistenčními pomocníky, jako je Protetika kotníků (AFO), hůl, chodítka atd.[2][9][13] Pro rovnováhu mohou být nezbytné senzorické reedukační techniky[2] a lymfedém může být vyžadováno vedení.[9]

Léčiva, která mohou být účinná pro RILP neuropatická bolest jsou

  • tricyklická antidepresiva (TCA) (amitriptylin)[2][9][13]
  • Antiepileptika nebo antikonvulziva (gabapentin, pregabalin, karbamazepin, kyselina valproová)[2][9][13]
  • Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) (duloxetin) k zachování normální hladiny norepinefrinu a serotoninu[2][9][13]
  • Analgetika (pregabalin, metadon)[2][9]
  • Opiáty mohou být použity jednotlivě nebo k potenciaci současného užívání TCA.[2]
  • Antiarytmika (mexilitin) pro ztuhlost svalů[9]

Nefarmaceutické aspekty RILP jsou

Funkční poškození a zbytková bolest mohou vést k sociální izolaci.[9] Skupiny na podporu rakoviny jsou cenným zdrojem informací o syndromu a terapeutických možnostech a jsou prostředkem k vyjádření emocí souvisejících s rakovinou a jejím přežitím.[9][1][13]

Výsledky

S rostoucí mírou přežití v léčbě rakoviny se kvalita života jejích obětí stala prioritou veřejného zdraví.[1] Účinky RILP mohou být oslabující. Bez účinné léčby kontroly progresivní povahy radiačního poškození je pravděpodobným výsledkem dysfunkce končetin.[9]

Výsledek radiačního poškození souvisí s jeho počátečním časem nástupu.

  • Akutní příznaky vyskytující se v prvních několika dnech mají nejpříznivější výsledky, které se pravděpodobně během několika týdnů sníží.[18]
  • Mezi příznaky se zpožděním, které se objeví během prvních měsíců, obvykle patří myelopatie. Tyto problémy často vyřeší bez léčby.[18]
  • Mezi příznaky se zpožděním, které se objeví několik měsíců nebo let po léčbě, může také patřit myelopatie, ale její úroveň závažnosti se pravděpodobně zhorší, což bude mít za následek trvalou paralýzu.[18] Typická je významná neurologická morbidita s velmi pomalým neurologickým zotavením.[13]

Epidemiologie

Přesná míra výskytu nebyla stanovena. Literatura na toto téma je řídká.[19] Klinické výskyty RILP jsou vzácné a postihují 0,3–3,3% pacientů léčených břišním nebo pánevním zářením.[2] Míra výskytu je variabilní v závislosti na ozařované zóně, dávce a způsobu podání. Například když byly srovnávány alternativní úrovně dávkování, byly pozorovány vyšší míry, od 12 do 23%, vyšší míry RILP vyskytující se při vyšších dávkách.[19]

Dějiny

Jak 1977 případů lumbosakrální neuropatie vyplývající z radiační terapie byly hlášeny jen zřídka; jeden z prvních případů byl z roku 1948.[6][10][20]

Bylo prokázáno, že míra výskytu periferní neuropatie klesá při použití nižších terapeutických dávek radiační dávky.[19][1] Radiačně indukovaná brachiální plexopatie (RIBP) může nastat sekundárně po radiační terapii prsu.[21] Studie o RIBP zjistily brachiální plexus ' radiosenzitivita. Poranění bylo pozorováno po dávkách 40 Gy ve 20 frakcích a RIBP významně vzrostl s dávkami vyššími než 2 Gy na frakci.[19] RIBP je častější než lumbosakrální radikuloplexopatie[4] a má klinickou historii se sníženými dávkovacími hladinami. Míra výskytu RIBP byla v 60. letech v 60. letech, kdy bylo aplikováno 60 Grayových ošetření u 5 Grayů zlomky; Výskyty RIBP v letech 2010 se blíží 1% s 50 ošetřeními Gray aplikovanými ve 3 frakcích Gy.[1]

Míra výskytu RILP se odhaduje na 0,3% až 1,3%, i když skutečná míra je pravděpodobně vyšší. Poškození měkkých tkání vedoucí k RILP je častěji pozorováno u úrovní expozice nad 50 Gy, i když k němu došlo již za 30 Gy.[22] Hlavním krokem ke snížení výskytu RILP je omezení úrovně dávkování lumbosakrálního plexu při léčbě maligních onemocnění pánve a omezení průměrné dávky na <45 Gy. Jeden přístup ke sníženým úrovním, mapování plexu s jinými ohrožené orgány, byl klinicky hodnocen během 2010s.[15][16]

Klinické důkazy o příčinách a následcích prevence a léčby radiačně indukované polyneuropatie jsou omezené.[9]

V roce 2011 byl Radiačním onkologickým institutem (ROI) vyhlášen národní registr radiační onkologie (NROR). ROI a Massachusetts General Hospital by shromažďovaly informace o účinnosti a vedlejších účincích (jako je radiační neuropatie) od lidí, kteří podstoupili radioterapii.[23] V roce 2013 se k úsilí připojila Americká společnost pro radiační onkologii.[24]

Výzkum

Experimentální přístupy léčby RILP zahrnují:

Viz také

Reference

Tento článek včlení text do veřejná doména z 20 Grayova anatomie (1918)

  1. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s t u proti w X y z aa ab ac inzerát ae Delanian, S; Lefaix, JL; Pradat, PF (prosinec 2012). „Neuropatie vyvolaná zářením u pacientů, kteří přežili rakovinu“. Radioterapie a onkologie: Časopis Evropské společnosti pro terapeutickou radiologii a onkologii. 105 (3): 273–82. doi:10.1016 / j.radonc.2012.10.012. PMID  23245644. otevřený přístup
  2. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s Yadav, Rajesh R (14. července 2017). „Radiačně indukovaná lumbosakrální plexopatie: pozadí, patofyziologie, epidemiologie“. Medscape. Citováno 21. května 2018.
  3. ^ A b Dyck P, Thaisetthawatkul P (2014). „Lumbosakrální plexopatie“. KONTINUUM: Celoživotní učení v neurologii. 20 (5): 1343–58. doi:10.1212 / 01.CON.0000455877.60932.d3. PMID  25299286.
  4. ^ A b C d Pradat, PF; Delanian, S (2013). Pozdní radiační poškození periferních nervů. Příručka klinické neurologie. 115. 743–58. doi:10.1016 / B978-0-444-52902-2.00043-6. ISBN  9780444529022. PMID  23931813. otevřený přístup
  5. ^ Lauritsen, Liv; Petersen, Peter; Daugaard, Gedske (15. srpna 2012). „Neurologické nepříznivé účinky po radiační terapii pro seminom fáze II“. Kazuistiky v onkologii. 5: 444–8. doi:10.1159/000341874. PMID  22949908. Citováno 3. října 2020. otevřený přístup
  6. ^ A b C Americo, J .; Filho, M. Fernandes; Ubogu, Eroboghene (2013). „Atypické poruchy motorických neuronů“. V Katirji, Bashar; Kaminski, Henry J .; Ruff, Robert L. (eds.). Neuromuskulární poruchy v klinické praxi (Druhé vydání.). New York, NY: Springer. p. 456. doi:10.1007/978-1-4614-6567-6_22. ISBN  978-1-4614-6566-9.
  7. ^ A b C d E F G Rutkove, Seward B .; Sak, Tracy W. (2013). "Lumbosakrální plexopatie". V Katirji, Bashar; Kaminski, Henry J .; Ruff, Robert L. (eds.). Neuromuskulární poruchy v klinické praxi (Druhé vydání.). New York, NY: Springer. p. 1030. doi:10.1007/978-1-4614-6567-6_47. ISBN  978-1-4614-6566-9.
  8. ^ de Figueiredo, B. Henriques; Huchet, A .; Dejean, C .; Mamou, N .; Sargos, P .; Loiseau, H .; Kantor, G. (červenec 2010). "Normální tolerance tkáně k radiační terapii vnějším paprskem: Periferní nervy". Rakovina / Radiothérapie. 14 (4–5): 405–410 (abstrakt). doi:10.1016 / j.canrad.2010.03.012. PMID  20580590.
  9. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s t u proti w X y Christian Custodio; Cody Christian Andrews (1. srpna 2017). „Radiační plexopatie“. Americká akademie fyzikální medicíny a rehabilitace. Citováno 14. dubna 2018.
  10. ^ A b Ashenhurst EM, Quartey G, Starreveld A (1977). „Lumbo-sakrální radikulopatie vyvolaná zářením“. Kanadský žurnál neurologických věd. 4 (4): 259–63. doi:10.1017 / S0317167100025087. PMID  597799. otevřený přístup
  11. ^ A b Rosen EM, Fan S, Goldberg ID, Rockwell S (2000). „Biologický základ radiační citlivosti“. Onkologie (Williston Park, NY). 14 (5): 543–50. PMID  10826314.
  12. ^ Frykholm GJ, Sintorn K, Montelius A, Jung B, Påhlman L, Glimelius B (1996). "Akutní lumbosakrální plexopatie během a po předoperační radioterapii rektálního adenokarcinomu". Radioterapie a onkologie: Časopis Evropské společnosti pro terapeutickou radiologii a onkologii. 38 (2): 121–30. doi:10.1016/0167-8140(95)01665-1. PMID  8966224.
  13. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s t u Merrell, R. (2015). „Radiačně indukovaná lumbosakrální plexopatie“. V Ehrenpreis, E; Marsh, R; Small Jr, W (eds.). Radiační terapie pro maligní onemocnění pánve a její důsledky. New York, NY: Springer. 181–90. doi:10.1007/978-1-4939-2217-8_13. ISBN  978-1-4939-2217-8.
  14. ^ Abraham, A .; Drory, V. E. (červenec 2013). "Postradiační syndrom dolních motorických neuronů: série případů a přehled literatury". Journal of Neurology. 260 (7): 1802–1806. doi:10.1007 / s00415-013-6881-7. PMID  23463367.
  15. ^ A b Yadav, Rajesh R; Talavera, Francisco; Andary, Michael T; Meier III, Robert H (14. července 2017). "Léčba a management lumbosakrální plexopatie vyvolané zářením - jiná léčba". emedicine.medscape.com.
  16. ^ A b Min M, Roos D, Keating E, Kerr L, Mukherjee R, Potter A, Shakeshaft J, Baxi S (únor 2014). „Externí validace protokolu konturování lumbosakrálního plexu vyvinutého Yi et al. (IJROBP 2012; 84: 376–82) pro maligní onemocnění pánve“. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology. 1 (5): 117–24. doi:10.1111/1754-9485.12106. hdl:10072/390047. PMID  24529065.
  17. ^ Kirkpatric, John P .; Marks, Lawrence B .; Mayo, Charles S .; Lawrence, Yaacov R .; Bhandare, Niranjan; Ryu, Samuel (2011). „Odhad normální toxicity tkáně při radiochirurgii CNS: aplikace a omezení QUANTECU“. Journal of Radiosurgery and SBRT. 1 (2). p. 95-107, OTÁZKY A DOPORUČENÍ: # 3. PMC  5675466. PMID  29296303.
  18. ^ A b C Patchell, Roy A. „Poškození nervového systému v důsledku radiační terapie“. www.merckmanuals.com. Citováno 29. května 2018.
  19. ^ A b C d Vasić, Ljiljana (2007). „Radiačně indukované periferní neuropatie: etiopatogeneze, rizikové faktory, diferenciální diagnostika, příznaky a léčba“ (PDF). Archiv onkologie. 15 (3–4): 81–84. doi:10,2298 / AOO0704081V. otevřený přístup
  20. ^ Greenfield MM, Stark FM (1948). „Postradiační neuropatie“. American Journal of Roentgenology and Radium Therapy. 60 (5): 617–22. PMID  18895006.
  21. ^ Khadilkar, SV; Khade, S S (leden 2013). „Brachiální plexopatie“. Annals of Indian Academy of Neurology. 16 (1): 12–18. doi:10.4103/0972-2327.107675. PMC  3644772. PMID  23661957.
  22. ^ A b Buboltz, Jerome B; Cooper, Jeffrey S (25. ledna 2018). Hyperbarická radionekróza měkkých tkání. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing. p. Úvod. PMID  29489193.
  23. ^ Palta, JR; Efstathiou, JA; Bekelman, JE; Mutic, S; Bogardus, ČR; McNutt, TR; Gabriel, PE; Lawton, CA; Zietman, AL; Rose, CM (2012). „Vývoj národního registru radiační onkologie: Od žaludů po duby“. Praktická radiační onkologie. 2 (1): 10–7. doi:10.1016 / j.prro.2011.06.002. PMID  24674031.
  24. ^ Efstathiou JA, Nassif DS a kol. (2013). „Praktické důkazy pro praxi založenou na důkazech: budování Národního registru radiační onkologie“. Journal of Oncology Practice. 9 (3): e90–5. doi:10.1200 / JOP.2013.001003. PMC  3651578. PMID  23942508.