Infekce úst - Mouth infection

Infekce úst, také známý jako orální infekce, jsou skupinou infekcí, které se vyskytují v okolí ústní dutina. Obsahují zubní infekce, zubní absces, a Ludwigova angina pectoris.^[1] Infekce v ústech obvykle pocházejí z zubní kaz u kořene stoličky a premoláry které se rozšířily do sousedních struktur. U jinak zdravých pacientů infekci obvykle vyřeší odstranění zubního kazu umožňující drenáž. V případech, kdy se rozšíří do sousedních struktur nebo u pacientů s oslabenou imunitou (rakovina, cukrovka, transplantační imunosuprese), může být kromě extrakce zubu vyžadována chirurgická drenáž a systémová antibiotika. Vzhledem k tomu, že bakterie, které se běžně vyskytují v ústní dutině, způsobují infekce v ústech, může správná zubní hygiena zabránit většině případů infekce. Jako takové jsou infekce v ústech častější u populací se špatným přístupem k zubní péči (bezdomovci, nepojištěni atd.) Nebo u populací se zdravím chováním, které poškozují zuby a sliznice úst (tabák, metamfetamin atd.).^[2] Toto je běžný problém, který představuje téměř 36% všech setkání na pohotovostním oddělení v souvislosti se zubními problémy.^[3]

Pacienti s infekcemi v ústech si obvykle stěžují na bolest postiženého zubu s horečkami nebo bez nich. Neschopnost plně otevřít ústa, známá také jako trismus naznačuje, že se infekce rozšířila do prostorů mezi čelistí a žvýkacími svaly (žloutek, mediální pterygoid, a temporalis ). Pokud absces vytvořilo se, bude přítomno otok, zarudnutí a něha. V závislosti na umístění abscesu bude viditelný intraorálně, extraorálně nebo obojí. Těžké infekce s výrazným otokem mohou způsobit ucpání dýchacích cest posunutím / zvětšením struktur měkkých tkání (dno úst, jazyka atd.) Nebo způsobením dysfagie která brání dostatečnému odstranění slin. Jedná se o lékařskou pohotovost a může vyžadovat endonazální intubaci nebo tracheotomie chránit své dýchací cesty. Vývoj stridor, dušnost a shromažďování orálních sekretů může naznačovat hrozící kompromis dýchacích cest v důsledku zhoršující se infekce v ústech. Mezi další vzácné, ale nebezpečné komplikace patří osteomyelitida, kavernózní sinusová trombóza, a infekce hlubokého krku.^[2]

Příznaky a symptomy

Bolest a otok zubů jsou dva charakteristické příznaky infekce úst. Někdy je přítomna horečka, ale ne tak často jako bolest zubů nebo trvalé otoky.^[4] Otok se objeví u kořene zubu nebo v prostorech obsazených infekcí. Mohou být přítomny i další příznaky, které obvykle doprovázejí infekci, jako je zvýšená srdeční frekvence, nízká energie, zimnice a pocení. Pokud se infekce rozšíří do prostoru mezi svaly žvýkání, pak trismus bude také přítomna neschopnost zcela otevřít ústa.^{[Citace je zapotřebí ]}

Těžké infekce v ústech se stávají nebezpečnými při narušení dýchání nebo polykání.^[2] Vzhledem k tomu, že primární a sekundární prostor se táhnou směrem k zadní části krku, může výrazné otoky vést k ucpání dýchacích cest. Známky a příznaky obstrukce dýchacích cest jsou potíže s dýcháním, stridor, nízká saturace kyslíkem měřená pulzním oxymetrem, modré zbarvení kůže nebo rtů a stridor. Podobně infekce, které se šíří do sousedních struktur, mohou také zhoršit polykání nebo způsobit významnou bolest při polykání. Jedinci s dlouhodobými infekcemi mohou významně zhubnout, protože bolest zmírňuje jejich touhu a zhoršuje jejich schopnost jíst jídlo. Když infekce ovlivní polykání, člověk nemusí být schopen spolknout sliny a jiné ústní sekrece rychleji, než jsou produkovány, což způsobí slintání. Shromažďování sekretů v zadní části krku zvyšuje pravděpodobnost, že sliny cestují po průdušnici a do plic místo přes jícen a do žaludku. Tento proces dýchání materiálu, který by měl být spolknut, je znám jako aspirace, a může vést k dalším infekcím, jako je zápal plic.^[2][3]

Komplikace

Komplikace, které vznikají při infekcích v ústech, závisí na tom, jak dlouho infekce přetrvávala a kde se infekce rozšířila. Tři hlavní, i když vzácné, komplikace ústních infekcí jsou osteomyelitida, kavernózní sinusová trombóza, a infekce hlubokého krku.^[5]

Osteomyelitida

Infekce v ústech, které přetrvávají měsíce, mohou způsobit chronickou infekci okolní kosti, známou také jako osteomyelitida.^{[Citace je zapotřebí ]}

Trombóza dutých dutin

I když jsou infekce v ústech vzácné, mohou se také šířit nosními a obličejovými žilkami, které odtékají do rezervoáru odkysličené krve zvaného kavernózní sinus. Jakmile se infekce rozšíří do kavernózního sinu, může stlačit důležité nervy (hlavové nervy III, IV, V1, V2 a VI ) v tomto prostoru a znemožněte žilní drenáž z horní strany. Hlavními příznaky jsou otok a bolest obou očí, horečka, změny vidění a bolesti hlavy. Při vyšetření je přítomno zarudnutí a snížený rozsah pohybu očí asi v 90% případů. Léčba zahrnuje antibiotika a antitrombotika k léčbě infekce a krevní sraženiny.^[6] Jde o vážnou komplikaci, která vede k úmrtí nebo závažné morbiditě, pokud není diagnostikována během prvního týdne příznaků.^[5]

Infekce hlubokého krku

Infekce hlubokého krku jsou infekce v ústech, které se rozšířily do prostorů mezi pojivovou tkání, která odděluje oddíly krku, známé také jako hluboká cervikální fascie. Pokud infekce zahrnuje hluboké prostory krku, mohou pacienti hlásit širokou škálu příznaků, včetně horečky, bolesti při polykání, neschopnosti polykat, zmatenosti, snížené pohyblivosti krku, bolesti na hrudi, dušnosti a mnoha dalších alarmujících příznaků. Pokud infekce zůstane neléčená nebo nedostatečně léčená, mohou nastat i vážnější komplikace sestupující nekrotizující mediastinitida (infekce měkkých tkání obklopujících srdce) a cervikální nekrotizující fasciitida (infekce měkkých tkání podél krku a krční páteř ). Úmrtnost na infekce v ústech, která postihují prostor hlubokého krku a vede k nekrotizující mediastinitidě nebo nekrotizující fasciitidě, je vysoká kolem 40-60% úmrtnosti.^[5]

Příčiny

Infekce v ústech jsou nejčastěji způsobeny nadměrným množením bakterií, které se běžně vyskytují v ústní dutině.^[2] U zdravého dospělého člověka se v ústní dutině nacházejí miliardy bakterií, virů a hub a představují více než 500 různých druhů. Jsou souhrnně označovány jako orální mikrobiom. Když je orální mikrobiom zdravý, je v dynamické rovnováze, takže nedominuje žádná bakterie ani skupina organismů. Určité situace, jako je rozpadající se kořen zubu nebo pronikající punkční rána z rybí kosti, však mohou vytvořit prostředí, které naruší normální orální mikrobiom a podpoří růst patogenních bakterií.^[7] Ačkoli bolesti v krku (zánět hltanu ) jsou způsobeny viry a orálními kvasinkovými infekcemi (kandidóza ) jsou způsobeny houbami, většina infekcí v ústech, která vedou k otokům a abscesům, je způsobena bakteriemi.^[4]

Bakterie ústního mikrobiomu se skládají z široké škály gram pozitivní koky a pruty, gram negativní koky a tyčinky, povinné anaeroby, a fakultativní anaeroby.^[7] Nejběžnější bakterie způsobující infekce v ústech jsou Streptococcus druh.^[8] Špatná dentální hygiena podporuje akumulaci těchto bakterií v kořeni zubu, což nakonec způsobí dutinu nebo zubní kaz. Rozpadající se kořen zubu poskytuje bakteriím uzavřené prostředí s nízkým obsahem kyslíku. V důsledku toho povinné a fakultativní anaeroby přítomné v ústní dutině vzkvétají a překonávají ostatní bakterie v místě zubního kazu, což vede k eskalaci zubního kazu v infekci úst. Žíravé enzymy uvolňované anaeroby erodují okolní kost a umožňují infekci napadnout okolní struktury.^[2] Vzhledem k přirozené historii infekce v ústech je drtivá většina klinicky léčených orálních infekcí polymikrobiální nebo je způsobena několika různými druhy bakterií současně.^[9] Dokud není zdroj infekce kontrolován nějakou formou drenáže a antibiotiky, infekce úst se pravděpodobně sama nevyřeší.^{[Citace je zapotřebí ]}

Anatomie úst

Anatomie úst

Anatomie ústní dutina ovlivňuje průběh infekce a určuje závažnost onemocnění. Jinými slovy, kde začne infekce, určí na základě okolní anatomie strukturu jejího šíření a její katastrofický potenciál.

Ústní dutina

The ústní dutina slouží jako výchozí bod trávicí dráhy a usnadňuje dýchání jako kanál pro proudění vzduchu do plic. Hranice ústní dutina zahrnují rty vpředu, tváře na boku, mylohyoid sval / přidružená měkká tkáň níže, měkká a tvrdá patro výše a orofaryngu vzadu. Mezi nejdůležitější struktury v ústech patří zuby na žvýkání a jazyk na řeč a pomoc při polykání. The ústní dutina je obložena specializovanou sliznicí slinné žlázy které před vstupem do plic zvlhčují jídlo, štěpí cukry a zvlhčují vzduch. Kořeny horních zubů jsou zakotveny do kosti zvané horní čelist, více obyčejně známý jako tvrdé patro, na hřebenech zvaných alveolární proces. Kořeny dolních zubů jsou zakotveny do kosti zvané čelist, více obyčejně známý jako čelist, na jejich příslušných alveolární procesy. Povrch ústní dutina mezi zuby a vnitřní stranou rtů se nazývá ústní vestibul.^[10][11]

V okolí ústní dutiny je mnoho různých svalů, které usnadňují žvýkání, otevírání úst a polykání. Každý sval, skupina svalů nebo samostatný anatomický oddíl jsou obaleny v tenké vláknité vrstvě pojivové tkáně fascia. Za normálních okolností fascia sousedních struktur jsou v přímém vzájemném kontaktu. Vzduch nebo hnis však mohou zabírat prostor mezi sousedními fascemi, známými jako fasciální letadla, a shromažďovat se v průběhu času. Jak se vzduchová kapsa nebo hnis zvětšuje ve fasciálních rovinách, struktury obklopující abnormalitu se mohou stlačit nebo posunout ze svého normálního místa. Tyto jevy komprese a odchylky v důsledku rostoucí infekce / vzduchové kapsy pohánějí progresi onemocnění do potenciálně život ohrožujících situací.^[2]

Šíření orální infekce

Infekce v ústech se šíří z kořene infikovaného zubu skrz kosti čelistí a do potenciálních prostorů mezi fasciálními rovinami okolní měkké tkáně a nakonec tvoří absces. Tyto potenciální prostory jsou obvykle prázdné, ale mohou se rozšířit a vytvořit kapsu hnisu, když do nich odtéká infekce. Potenciální prostory jsou rozděleny do primárních a sekundárních prostorů.^{[Citace je zapotřebí ]}

Primární prostor

Primární prostor je potenciální prostor mezi sousedními strukturami měkkých tkání, které komunikují přímo s infikovaným zubem prostřednictvím erodované kosti. V horní čelisti (maxilla) jsou primárními prostory bukální a vestibulární prostory. Klinicky nejvýznamnějšími strukturami, které diktují vzorec infekčního šíření, jsou bukcinátorový sval a čelistní dutina. Infekce, která vzniká nad bodem připojení buccinátora s horní čelistí, se šíří bočně do bukálního prostoru. Infekce, která začíná pod bodem připojení buccinátora s horní čelistí, se šíří níže do vestibulárního prostoru. Vzácně se infekce rozšíří nahoru do maxilárního sinu a způsobí sinusitidu.^[2]

Ve spodní čelisti (dolní čelisti) jsou primárními prostory sublingvální, submandibulární a submentální prostory. Umístění mylohyoidu určuje šíření infekce. Připojuje se k dolní čelisti podél linie, která odděluje sublingvální a submandibulární prostor. Pokud infekce začíná nad bodem připojení mylohyoidu, pak se infekce rozšíří do sublingválního prostoru. Pokud infekce pochází pod bodem připojení mylohyoidu, šíří se do submandibulárního prostoru. Submentální prostor se nachází za svaly mentalis a infekce se do tohoto prostoru šíří, když orální infekce začíná u kořenů řezáků dolní čelisti, protože jsou tak dlouhé.^[2]

Sekundární prostor

Primární prostory jsou výsledkem přímého šíření z infikovaného zubu, zatímco sekundární prostory jsou výsledkem šíření z primárních prostorů. V ústní dutině se infekce úst z primárních prostorů mohou šířit do fasciálních rovin mezi svaly žvýkání (žloutek, mediální pterygoid, a temporalis ) nebo v rámci hluboké prostory krku. Prostor mezi žvýkacími svaly je souhrnně označován jako žvýkací prostor a všechny jsou navzájem spojeny v zadní části krku. Proto, když se infekce rozšíří do prostoru žvýkače, dojde k výraznému otoku, něžnosti a trismus jsou obvykle přítomny. Hluboké prostory krku, další sada sekundárních prostorů, jsou umístěny mezi fasciálními rovinami, které oddělují hlubší struktury krku do samostatných oddílů. Jsou důležité, protože začínají v zadní části krku a v závislosti na prostoru mohou sledovat dolů do hrudní dutiny nebo uzavřít průdušnici. Infekce zahrnující hluboké krční mezery jsou vzácné, ale musí být okamžitě ošetřeny chirurgickým zákrokem k vymývání infekce, protože mohou ohrozit dýchací cesty a vést ke smrtelným komplikacím, jako je mediastinitida.^[2][3]

Diagnóza

Zelené šipky označují zubní kaz. Modré šipky označují absces u kořene zubu. Infekce v kořeni zubu může procházet kostí a infikovat okolní měkkou tkáň.

Infekce úst jsou obvykle diagnostikovány na základě anamnézy a fyzické prohlídky v zubní ordinaci nebo při návštěvě kliniky u otolaryngologa.^[2] Otok v ústní dutině nebo na tvářích spolu s anamnézou postupného zhoršování bolesti zubů a horeček je obvykle dostatečným důkazem na podporu diagnózy infekce v ústech. V závislosti na závažnosti infekce mohou zahrnovat další testy rentgenové záření a CT ústa, aby bylo možné lépe charakterizovat umístění a rozsah infekce.^[12] Pokud je infekce vyčerpána jehlou nebo skalpelem, odebere se tampon infekce, aby se identifikovaly mikroby přítomné v abscesu a určila se jejich příslušná citlivost na antibiotika. Jiné laboratorní testy mohou zahrnovat a kompletní krevní obraz s diferenciálem, koncentrace elektrolytu v séru a další rutinní testy na infekční zpracování.^[2][3]

Léčba

Přestože se infekce v ústech mohou projevovat mnoha různými způsoby, jsou léčeny podle stejných zásad - chránit dýchací cesty, odvádět absces a v případě potřeby léčit antibiotiky. Zajištění dýchacích cest pacienta je nejdůležitější součástí počáteční léčby, protože ztráta dýchacích cest je život ohrožující. Zánět a velké abscesy, zejména ty, které se nacházejí v ústech, mohou blokovat proudění vzduchu do plic.^[3] Abyste preventivně chránili dýchací cesty pacienta, protáhněte pružnou plastovou hadičku nosní dutina a do průdušnice, nazývaná endonazální intubace, je obvykle první možností. Lze jej provádět s přímou vizualizací nebo bez ní laryngoskopie, malá kamera s živým přenosem videa, aby bylo zajištěno, že jsou hadičky umístěny na správném místě. Pokud jsou pokusy o intubaci nosní dutinou neúspěšné nebo pokud je nutné rychle obnovit dýchací cesty, lze provést řez přední částí krku, aby se získal přístup do průdušnice, také známý jako a tracheotomie.^[2]

Po stabilizaci dýchacích cest pacienta bude extrakce infikovaného zubu typicky podporovat adekvátní drenáž a infekce krátce poté vymizí. Pokud infekce zahrnuje více primárních prostorů nebo některý z výše zmíněných sekundárních prostorů, může být indikována incize a drenáž antibiotiky s kultivací. Vzhledem k tomu, že většina infekcí v ústech je polymikrobiální, je penicilin vhodnou počáteční volbou antibiotika kvůli jeho působení proti Streptococcus a gramnegativní anaeroby. Pokud má pacient alergii na penicilin, jsou účinným empirickým antibiotickým režimem také klindamycin s metronidazolem nebo bez něj. U pacientů se sníženou imunitou, jako jsou pacienti užívající imunosupresivní léky, s diabetem nebo s rakovinou, je třeba nasadit empirická antibiotika. V situacích, kdy se infekce po několika dnech zhoršuje nebo se nezlepšuje, by mělo vymytí rány na operačním sále kontrolovat zdroj infekce a podporovat hojení.^[2][3]

Reference