Transmediastinální střelná rána - Transmediastinal gunshot wound

A transmediastinální střelná rána (TMGSW) je a pronikavé zranění na osobu hrudník ve kterém a kulka vstupuje do mediastinum, což může poškodit některé z hlavních struktur v této oblasti. Hemodynamické nestabilita byla hlášena přibližně v padesáti procentech případů s a úmrtnost v rozmezí od dvaceti do čtyřiceti procent. Některé studie ukázaly výrazné zlepšení v úmrtnosti pacientů, kteří přežili přenos na operační sál, místo aby byli chirurgicky léčeni v ER.

Prezentace

Komplikace

Komplikace způsobené TMGSW se mohou pohybovat od mírných po život ohrožující podle toho, které struktury jsou poškozené. Může to být rychle smrtelné, pokud se jedná o hlavní strukturu. Některé z možných komplikací způsobených TMGSW jsou:

Diagnóza

Stabilní pacienti

Dříve každý stabilní pacient, který utrpěl TMGSW, obdržel rozsáhlé hodnocení, které zahrnovalo rentgen hrudníku, ezofagrafie, ezofagoskopie, angiografie, bronchoskopie, srdeční ultrazvuk. Grossman a kol. našel důkaz, že trajektorii střely lze vymezit pomocí Počítačové tomografické skenování (CT). Následně další studie prokázaly použití CT jako screeningového nástroje u stabilních pacientů, kteří utrpěli TMGSW, je spolehlivým nástrojem pro vyloučení, diagnostiku a prevenci zmeškaných zranění. Například Stassen et al. ukázaly údaje 22 stabilních pacientů, kteří byli vyšetřeni CT, rentgenem hrudníku a ultrazvuk břicha; sedm pacientů vykázalo pozitivní CT vyšetření a vyžadovalo dodatečné vyhodnocení a z těchto sedmi pacientů tři vyžadovali chirurgickou léčbu.[1] Navíc práce Buracka et al.,[2] jejichž hodnocení stabilních pacientů s pronikavými poraněními mediastina - tentokrát včetně bodných ran - se opíralo hlavně o CT a ultrazvuk, vykázalo podobné výsledky. Práce Ibirogba et al. udělal to také.[3] Nedávná data naznačují, že použití CT vyšetření s některými dalšími neinvazivními technikami, jako je ultrazvuk a rentgenogram hrudníku, jsou spolehlivými screeningovými nástroji k rozhodnutí, zda pacienti potřebují další hodnocení.[Citace je zapotřebí ]

Nestabilní pacienti

Kritéria pro definování pacienta jako stabilního nebo nestabilního se mohou u jednotlivých institucí lišit. Například Burack et al. použil ve své práci seznam 6 kritérií, která definovala nestabilní hemodynamický stav:

  1. Traumatický srdeční zástava nebo blízko zatčení a EDT[je zapotřebí objasnění ]
  2. Srdeční tamponáda
  3. Trvalý ATLS třída III šokovat i přes tekutá resuscitace (ztráta krve 1 500–2 000 ml, tepová frekvence vyšší než 120, pokles krevního tlaku)
  4. Hrudní trubice při vložení produkuje více než 1 500 ml krve
  5. Produkce hrudní trubice vyšší než 500 ml / hodinu po počáteční hodinu
  6. Masivní hemotorax po drenáži hrudní trubice

Jedním z běžných kritérií v literatuře je trvalý systolický stav krevní tlak nižší než 100 mmHg, ale může to být přílišné zjednodušení. Pacienti s klinickým důkazem možného TMGSW, kteří jsou považováni za nestabilní, neobdrží žádné další hodnocení a jsou okamžitě převezeni k operaci.[Citace je zapotřebí ]

Řízení

Stabilní

Stabilní pacienti budou hodnoceni CT, ultrazvukem, rentgenem hrudníku, jak stanoví protokol instituce. Pokud je tento počáteční průzkum negativní, lze pacienta sledovat konzervativním způsobem. V mnoha případech jsou nutné hrudní trubice kvůli doprovodným lézím v pleurální dutina. Pokud jsou nalezeny možné léze (například raketová stopa poblíž průdušnice nebo jícen, nebo pneumomediastinum) další vyšetření bude následovat ezofagrafií, ezofagoskopií, angiografií, bronchoskopií podle potřeby k vyloučení nebo potvrzení takové léze a k rozhodnutí, zda je nutná chirurgická oprava.

Nestabilní

Nestabilní pacienti jsou léčeni operativním průzkumem mediastina. Zmizející pacienti projdou pohotovostním oddělením torakotomie. Toto opatření je přijato, protože po příjezdu na pohotovost jsou tito pacienti v tak kritickém stavu, že by nepřežili dostatečně dlouho na to, aby byli převezeni na operační sál. Výsledek je velmi špatný. Burack a kol.[2] uvedl ve své studii pouze 2,8 přežití těchto pacientů. Ve studii Van Waes et al. (Která zahrnovala všechna poranění pronikající hrudníkem, nejen transmediastinální) bylo přežití po torakotomii pohotovostního oddělení 25 procent.[4] Za jiných okolností je nestabilní pacient okamžitě převezen na operační sál k prozkoumání torakotomií nebo sternotomií. Míra přežití byla hlášena až na 75 procent, když je pacient schopen dosáhnout OR.[Citace je zapotřebí ]

Reference

  1. ^ Stassen, Nicole A .; Lukan, James K .; Španělsko, David A .; et al. (2002). „Přehodnocení diagnostických postupů pro transmediostinální střelná poranění“. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 53 (4): 635–638. doi:10.1097/00005373-200210000-00003. PMID  12394859.
  2. ^ A b Burack, J .; Emad, K .; Sawas, A .; et al. (2007). "Triage a výsledky pacientů s mediastinálním penetrujícím traumatem". Annals of Thoracic Surgery. 83 (2): 377–382. doi:10.1016 / j.athoracsur.2006.05.107. PMID  17257952.
  3. ^ Ibirogba, šerife; Nicol, Andrew J .; Navsaria, Pradeep H .; et al. (2007). "Skríning šroubovicového počítačového tomografického skenování u hemodynamicky stabilních pacientů s transmediálními střelnými ranami". Zranění, Int. J. Péče zraněná. 38 (1): 48–52. doi:10.1016 / j.injury.2006.07.039. PMID  17054956.
  4. ^ Van Waes, Úř. Věst. Van Riet, PA; Van Lieshout, EM; Hartoq, DD (říjen 2012). „Okamžitá torakotomie pro pronikající zranění: desetiletá zkušenost na nizozemském traumatologickém centru“. Eur J Trauma Emerg Surgery. 38 (5): 543–551. doi:10.1007 / s00068-012-0198-6. PMC  3495272. PMID  23162671.
  1. Degiannis E, Benn CA, Leandros E a kol. Transmediastinální střelná zranění. Surgery 2000; 128: 54–58.
  2. Grossman MD, May AK, Schwab CW a kol. Stanovení anatomického poranění pomocí počítačové tomografie u vybraných střelných poranění trupu. J Trauma. 1998; 45: 466–456.
  3. Renz BM, Cava RA, Feliciano DV, Rozycki GS. Transmediastnal střelná zranění: prospektivní studie. J Trauma 2000; 48: 416 –422.
  4. Richardson JD, Flint LM, Snow NJ a kol. Léčba transmediálních střelných zranění. Surgery 1981; 90: 671–676.