Časné těhotenství krvácení - Early pregnancy bleeding

Časné těhotenství krvácení
Ostatní jménaKrvácení v prvním trimestru, krvácení na začátku těhotenství, krvácení ve druhém trimestru
SpecialitaPorodnictví
KomplikaceHemoragický šok[1]
PříčinyMimoděložní těhotenství, hrozil potrat ztráta těhotenství, implantační krvácení, gestační trofoblastická nemoc, polypy, rakovina děložního hrdla[1][2]
Diagnostická metodaTypicky zahrnuje zrcadlové vyšetření, ultrazvuk, hCG[1]
LéčbaZávisí na základní příčině[1]
Frekvence~ 30% těhotenství[1]

Časné těhotenství krvácení odkazuje na vaginální krvácející před 24 týdny gestační věk (během prvního a druhého trimestru).[2] Pokud je krvácení významné, hemoragický šok může nastat.[1] U těch, kteří mají, se zvyšuje obava z šoku ztráta vědomí, bolest na hrudi, dušnost nebo bolest ramen.[1]

Mezi běžné příčiny krvácení z raného těhotenství patří mimoděložní těhotenství, hrozil potrat a ztráta těhotenství.[1][2] K většině potratů dochází před 12. týdnem těhotenství.[2] Mezi další příčiny patří implantační krvácení, gestační trofoblastická nemoc, polypy, a rakovina děložního hrdla.[1][2] Testy k určení základní příčiny obvykle zahrnují a zrcadlové vyšetření, ultrazvuk, a hCG.[1]

Léčba závisí na základní příčině.[1] Pokud je tkáň vidět na cervikální otevření mělo by to být odstraněno.[1] U těch, u nichž je těhotenství v děloze a kteří mají fetální zvuky srdce, ostražité čekání je obecně vhodné.[3] Anti-D imunoglobulin se obvykle doporučuje u těch, kteří jsou Rh negativní.[4] Občas je nutný chirurgický zákrok.[1]

Asi 30% žen má krvácení v první trimestr (Gestační věk 0 až 12 týdnů).[1] Krvácení ve druhém trimestru (gestační věk 12 až 24 týdnů) je méně časté.[5] Asi 15% žen, které si uvědomují, že jsou těhotné, má potrat.[1] Mimoděložní těhotenství se vyskytuje u méně než 2% těhotenství.[1]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza závisí na tom, zda ke krvácení dochází v prvním trimestru nebo ve druhém / třetím trimestru.

Mezi porodnické příčiny krvácení v prvním trimestru patří:

  • Časná ztráta těhotenství je termín často zaměnitelný se spontánním potratem a potratem a označuje ztrátu těhotenství během prvního trimestru.[6] Je to nejčastější příčina časného krvácení v těhotenství a je spojena pouze s těžkým (proti lehkému) krvácení.[7] Pacienti však obvykle zůstávají hemodynamicky stabilní.
  • Hrozená ztráta raného těhotenství, často považovaná za typ rané ztráty těhotenství, se týká vaginálního krvácení v přítomnosti nitroděložního těhotenství a uzavřeného děložního čípku. Přítomnost srdeční frekvence plodu do značné míry určuje, zda těhotenství povede k životaschopnému výsledku.[8]
  • Mimoděložní těhotenství se týká těhotenství mimo dělohu, obvykle ve vejcovodu. Je to méně častá, ale závažnější příčina časného krvácení z těhotenství. Ektopická těhotenství mohou prasknout a vést k vnitřnímu krvácení, které může být při neléčení smrtelné.
  • Implantační krvácení zahrnuje malé množství krvácení, ke kterému může dojít 10 až 14 dnů po implantaci oplodněného vajíčka. Existuje však jen málo důkazů na podporu existence takového krvácení.[9]
  • Chorionický hematom je shromažďování krve (hematom ) mezi chorion, membrána obklopující embryo a stěna dělohy. Vyskytuje se asi u 3,1% všech těhotenství a je nejčastější příčinou krvácení v prvním trimestru.
  • Gestační trofoblastická neoplazie, který se týká těhotenství nádory které jsou buď rakovinné nebo nerakovinné. Tato příčina je extrémně vzácná u nerakovinných gestačních trofoblastických neoplázií zjištěných u 23 až 1 299 případů na 100 000 těhotenství a rakovinových forem s 10krát nižším výskytem.[10]

Mezi porodnické příčiny krvácení ve druhém / třetím trimestru patří:

  • Krvavá show se týká průchodu malého množství krev nebo krví sliz vyplývající z práce nebo cervikální slabost.
  • Ztráta těhotenství se týká smrti plodu kdykoli během těhotenství. Ztráta těhotenství se nejčastěji vyskytuje během prvního trimestru, kdy se označuje jako časná ztráta těhotenství.
  • Placenta praevia nebo vasa praevia "Plazma" označuje placentu nebo krevní cévy plodu, zakrývající nebo umístěné blízko otvoru dělohy. Více než polovina žen postižených placentou praevia (51,6)% má krvácení před porodem.[11] Vasa praevia se vyskytuje asi u 0,6 na 1000 těhotenství.[12]
  • Odtržení placenty zahrnuje oddělení placentární výstelky od dělohy matky. Vyskytuje se nejčastěji kolem 25 týdny těhotenství.
  • Ruptura dělohy je, když svalová stěna děloha slzy během porodu nebo méně často během těhotenství.
  • Netubální mimoděložní těhotenství se týká mimoděložního těhotenství, ke kterému dochází ve vaječníku, děložním čípku nebo v nitrobřišní dutině.

Mezi další příčiny časného krvácení v těhotenství patří:

  • Postkoitální krvácení, což je vaginální krvácení po pohlavním styku, které může být v těhotenství normální.
  • Iatrogenní příčiny nebo krvácení v důsledku lékařského ošetření nebo zásahu, jako jsou pohlavní steroidy, antikoagulancia nebo nitroděložní antikoncepční prostředky.[13]
  • Vaginální nebo krční krvácení, které může vzniknout z mnoha příčin, včetně fibroidů, polypů, bradavic, nádorů, vaginitidy nebo traumatu. Důležité je, že tyto příčiny se mohou vyskytovat společně s jinými příčinami krvácení z raného těhotenství.
  • Dolní urogenitální trakt krvácení, které může být důsledkem a Infekce močových cest (UTI), namáhavé cvičení nebo rakovina močového měchýře.

Patofyziologie

Krvácení v časném těhotenství obvykle pochází z mateřského zdroje, nikoli z plodu. Mateřským zdrojem může být narušení cév decidua nebo léze v děložním čípku nebo pochvě. Vasa praevia je vzácný stav, který může vést ke krvácení z fetoplacentárního oběhu.

Diagnostický přístup

Počáteční hodnocení krvácení v časném těhotenství zahrnuje anamnézu a fyzické vyšetření.[14] Příslušná anamnéza zahrnuje stanovení gestačního věku plodu a charakterizaci krvácení. Krvácení, které je přinejmenším stejně silné jako menstruační krvácení nebo spojené s tvorbou sraženin, tkání, točení hlavy nebo nepohodlí v pánvi, je spojeno se zvýšeným rizikem mimoděložního těhotenství a spontánního potratu.[14] Nepohodlí uprostřed břicha je více spojeno se spontánním potratem; nepohodlí na boku břicha je více spojeno s mimoděložním těhotenstvím. Rovněž je třeba vzít v úvahu rizikové faktory pro mimoděložní těhotenství nebo spontánní potrat.[14]

Fyzikální vyšetření zahrnuje posouzení vitálních funkcí a provedení břišního a pánevního vyšetření. Známky hemodynamické nestability nebo peritonitidy vyžadují urgentní intervenci.[14] Vyšetření pánve může odhalit neplodnické příčiny krvácení, jako je krvácení z pochvy nebo děložního čípku. Může se také zobrazit viditelně produkty početí naznačuje neúplný potrat.[14]

Pokud je osoba stabilní a vyšetření pánve se neobjevuje, pro posouzení polohy a životaschopnosti plodu se obecně doporučuje ultrazvuk nebo sériové měření hCG.[14] Před 10 týdny těhotenství naznačuje pomalejší než normální nárůst hCG časnou ztrátu těhotenství nebo mimoděložní těhotenství.[14] Přibližně do 10 týdnů se dává přednost plošinám hCG a ultrazvuku ke stanovení polohy těhotenství (tj. Nitroděložní nebo mimoděložní).[14] V přítomnosti předchozího zobrazení pánve, sledování srdce plodu s Dopplerova sonografie postačuje k posouzení životaschopnosti plodu počínaje 10–12 týdny těhotenství. Krvácení spojené s nitroděložním, životaschopným těhotenstvím naznačuje hrozící časnou ztrátu těhotenství.[14] Krvácení spojené s nitroděložním neživotaschopným těhotenstvím naznačuje časnou ztrátu těhotenství.[14] Pokud je životaschopnost nitroděložního těhotenství nejistá, může být užitečná opakovaná ultrasonografie spojená s laboratorním měřením progesteronu nebo sériovým hCG.[14] Absence nitroděložního nebo mimoděložního těhotenství při zobrazování naznačuje úplnou časnou ztrátu těhotenství (pokud bylo těhotenství již dříve zobrazeno) nebo těhotenství neznámého místa (pokud nebylo těhotenství dříve zobrazeno).[14]

Řízení

Řízení krvácení v časném těhotenství závisí na jeho závažnosti a příčině.[1] Lidé s významnou ztrátou krve, kteří se stanou hemodynamicky nestabilními, vyžadují rychlý zásah. Mezi laboratorní studie, které mohou být užitečné, patří hemoglobin / hematokrit, koagulační studie a typ a křížový test. Bez ohledu na hemodynamickou stabilitu se obvykle kontroluje kontrola protilátek proti červeným krvinkám. Pacienti, kteří jsou Rh negativní jsou obvykle uvedeny anti-D imunoglobulin aby se zabránilo Izoimunizace RhD.[4] K posouzení potřeby porodu lze také zkontrolovat srdeční frekvenci plodu.

Ektopické těhotenství je léčeno methotrexát terapie nebo chirurgie. Chirurgický zákrok je nutný u pacientů, kteří selhali nebo mají kontraindikace k léčbě methotrexátem, zaznamenávají významnou ztrátu krve nebo mají známky mimomaternicového prasknutí.[1] Hrozená ztráta předčasného těhotenství je často léčena ostražité čekání.[3] Nebylo prokázáno, že by odpočinek v posteli a léčba progesteronem zvyšovaly pravděpodobnost životaschopného výsledku.[14][15] Předčasnou ztrátu těhotenství lze léčit pozorným čekáním, léky nebo aspirací dělohy na základě společného rozhodování mezi pacientkou a poskytovatelem.[14]

Epidemiologie

Krvácení v prvním trimestru je častější než krvácení ve druhém nebo třetím trimestru. Krvácení v prvním trimestru může být spojeno s menší odhadovanou hmotností plodu pozdě v těhotenství.[16]

Reference

  1. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r Breeze, C (květen 2016). "Krvácení z raného těhotenství". Australský rodinný lékař. 45 (5): 283–6. PMID  27166462.
  2. ^ A b C d E Stáje, Dorothy; Rankin, Jean (2010). Fyziologie v porodu: S anatomií a příbuznými biologickými vědami. Elsevier Health Sciences. p. 423. ISBN  978-0702044113.
  3. ^ A b Deutchman, M; Tubay, AT; Turok, D (1. června 2009). "Krvácení v prvním trimestru". Americký rodinný lékař. 79 (11): 985–94. PMID  19514696.
  4. ^ A b Coppola, PT; Coppola, M (srpen 2003). "Vaginální krvácení během prvních 20 týdnů těhotenství". Kliniky urgentní medicíny v Severní Americe. 21 (3): 667–77. doi:10.1016 / S0733-8627 (03) 00041-5. PMID  12962352.
  5. ^ Beebe, Richard; Myers, Jeffrey (2010). Professional Paramedic, Volume II: Medical Emergencies, Maternal Health & Pediatrics. Cengage Learning. p. 704. ISBN  9781285224909.
  6. ^ „Praktický bulletin ACOG č. 200“. porodnice a gynekologie. 132 (5): e197 – e207. Listopadu 2018. doi:10.1097 / aog.0000000000002899. ISSN  0029-7844. PMID  30157093.
  7. ^ Hasan, R .; Baird, D. D .; Sleď, A. H.; Olshan, A. F .; Jonsson Funk, M. L .; Hartmann, K. E. (2009). „Sdružení mezi vaginálním krvácením a potratem v prvním trimestru“. porodnice a gynekologie. 114 (4): 860–867. doi:10.1097 / AOG.0b013e3181b79796
  8. ^ Mouri, MIchelle; Rupp, Timothy J. (2020), "Ohrožených potratů", StatPearls, StatPearls Publishing, PMID  28613498, vyvoláno 2020-03-15
  9. ^ Harville, E.W. (2003-09-01). "Vaginální krvácení ve velmi časném těhotenství". Lidská reprodukce. 18 (9): 1944–1947. doi:10.1093 / humrep / deg379. ISSN  1460-2350. PMID  12923154.
  10. ^ Altieri, Andrea; Franceschi, Silvia; Ferlay, Jacques; Smith, Jennifer; La Vecchia, Carlo (listopad 2003). "Epidemiologie a etiologie gestačních trofoblastických onemocnění". Lancet. Onkologie. 4 (11): 670–678. doi:10.1016 / s1470-2045 (03) 01245-2. ISSN  1470-2045. PMID  14602247.
  11. ^ Fan, Dazhi; Wu, Song; Liu, Li; Xia, Qing; Wang, Wen; Guo, Xiaoling; Liu, Zhengping (01.01.2017). „Prevalence předporodního krvácení u žen s placentou previa: systematický přehled a metaanalýza“. Vědecké zprávy. 7: 40320. Bibcode:2017NatSR ... 740320F. doi:10.1038 / srep40320. ISSN  2045-2322. PMC  5220286. PMID  28067303.
  12. ^ Ruiter, L .; Kok, N .; Limpens, J .; Derks, J. B .; de Graaf, I.M .; Mol, Bwj; Pajkrt, E. (červenec 2016). "Incidence a rizikové ukazatele pro vasa praevia: systematický přezkum". BJOG: Mezinárodní žurnál porodnictví a gynekologie. 123 (8): 1278–1287. doi:10.1111/1471-0528.13829. ISSN  1471-0528. PMID  26694639.
  13. ^ Brenner, Paul (září 1996). "Diferenciální diagnostika abnormálního děložního krvácení". American Journal of Obstetrics and Gynecology. 175 (3): 766–769. doi:10.1016 / s0002-9378 (96) 80082-2. PMID  8828559.
  14. ^ A b C d E F G h i j k l m n Hendriks, Erin; MacNaughton, Honor; MacKenzie, Maricela Castillo (únor 2019). "Krvácení v prvním trimestru: hodnocení a řízení". Americký rodinný lékař. 99 (3): 166–174. ISSN  1532-0650. PMID  30702252.
  15. ^ Coomarasamy, Arri; Devall, Adam J .; Cheed, Versha; Harb, Hoda; Middleton, Lee J .; Gallos, Ioannis D .; Williams, Helen; Eapen, Abey K .; Roberts, Tracy; Ogwulu, Chriscasimir C .; Goranitis, Ilias (2019-05-09). „Randomizovaná studie s progesteronem u žen s krvácením v časném těhotenství“. New England Journal of Medicine. 380 (19): 1815–1824. doi:10.1056 / NEJMoa1813730. ISSN  0028-4793. PMID  31067371.
  16. ^ Bever, Alaina M .; Pugh, Sarah J .; Kim, Sungduk; Newman, Roger B .; Grobman, William A .; Chien, Edward K .; Wing, Deborah A .; Li, Hanyun; Albert, Paul S .; Grantz, Katherine L. (červen 2018). „Fetální růstové vzorce v těhotenství s krvácením v prvním trimestru“. porodnice a gynekologie. 131 (6): 1021–1030. doi:10.1097 / AOG.0000000000002616. ISSN  0029-7844. PMC  6223322. PMID  29742672.