Řízení případů (systém zdravotní péče v USA) - Case management (US healthcare system)

Tento článek je o systému zdravotní péče v USA. Pro další použití viz Správa případů (disambiguation).
Zdravotní péče ve Spojených státech
Vládní zdravotní programy
Soukromé zdravotní pojištění
Zákon o reformě zdravotnictví
Reforma na úrovni státu
Městské zdravotní pojištění

Správa případů je řízená péče technika v rámci zdravotní péče systém Spojené státy. Zahrnuje integrovaný systém, který řídí poskytování komplexních služeb zdravotní péče zapsaným pacientům.[1] Manažeři případů jsou zaměstnáni téměř ve všech aspektech zdravotní péče a tito používají různé přístupy při kontrole klinických akcí.[1]

Definice

Americká asociace pro správu případů (ACMA), a neziskové sdružení věnovaný podpoře a rozvoji profese case managementu prostřednictvím vzdělávacích fór, možností vytváření sítí, legislativy obhajoba a stanovení průmyslových standardů praxe,[2] definuje správu případů jako: [3]

proces spolupráce Posouzení, plánování, usnadnění, koordinace péče, hodnocení a obhajoba pro možnosti a služby k uspokojení komplexních zdravotních potřeb jednotlivce a rodiny prostřednictvím komunikace a dostupných zdrojů na podporu kvalitních nákladově efektivních výsledků.

Správa případů se zaměřuje na poskytování personalizovaných služeb pacientům za účelem zlepšení jejich péče a zahrnuje čtyři kroky:

  1. Doporučení nových pacientů (možná z jiné služby, pokud se klient přestěhoval do nové oblasti mimo předchozí jurisdikci, nebo pokud klient již nesplňuje cíl předchozí služby, například vyžadovat vyšší úroveň péče. Alternativně mohou být doporučeni byl umístěn na ITO nebo do lůžkové jednotky.
  2. Plánování a poskytování péče
  3. Vyhodnocení výsledků pro každého pacienta a úprava plánu péče
  4. Hodnocení celkového programu účinnost & úprava programu[4]

V kontextu zdravotního pojišťovny nebo zdravotního plánu je definován jako: [5]

Způsob řízení poskytování zdravotní péče členům s vysokými náklady na zdravotní stav. Cílem je koordinovat péči tak, aby se zlepšila kontinuita a kvalita péče a snížily náklady.

Mezi konkrétní typy programů pro správu případů patří katastrofické nebo velké programy pro správu škod, mateřství programy řízení případů a přechodná péče programy řízení.[4]

Funkce

Zdravotní pojišťovna a HMO

Manažeři případů pracující pro zdravotní pojišťovny a HMO obvykle proveďte následující:

  1. Zkontrolujte dostupné výhody;
  2. Vyjednávejte sazby s poskytovateli, kteří nejsou součástí sítě plánu;
  3. V případě potřeby doporučit výjimky z pokrytí;
  4. Koordinovat doporučení odborníkům;
  5. Zajistit speciální služby;
  6. Koordinovat pojištěné služby s dostupnými komunitními službami; a
  7. Koordinujte žádosti s dalšími plány výhod.[4]

Identifikací pacientů s potenciálně katastrofické nemoci, kontaktovat je a aktivně koordinovat jejich péči, plány mohou snížit výdaje a zlepšit lékařskou péči, kterou dostávají. Mezi příklady patří identifikace vysoce riziková těhotenství aby bylo zajištěno vhodné prenatální péče a dívat se na dialýza tvrdí, že identifikuje pacienty, kteří jsou ohroženi konečným stadiem nemoc ledvin. Míra zapojení pojistitele do řízení případů vysokých nákladů závisí na struktuře plánu dávek. V přísně řízeném plánu může být správa případů nedílnou součástí programu výhod. V méně přísně řízeném plánu je účast na programu správy případů pro pacienty často dobrovolná.[5]

Poskytovatel lékařské péče

Manažeři případů pracující pro poskytovatele zdravotní péče obvykle dělají následující:

  1. Ověřte pokrytí a výhody u zdravotních pojišťoven, abyste zajistili, že poskytovatel je náležitě placen;
  2. Koordinovat služby spojené s propuštěním nebo návratem domů;
  3. Poskytnout vzdělávání pacientů;
  4. Poskytnout následnou péči; a
  5. Koordinujte služby s ostatními poskytovateli zdravotní péče.[4]

Zaměstnavatel

Manažeři případů pracující pro zaměstnavatele obvykle dělají následující:

  1. Ověřte zdravotní důvody nepřítomnosti zaměstnanců;
  2. Sledování po nepřítomnosti v práci kvůli špatnému zdravotnímu stavu;
  3. Poskytnout zdravotnické vzdělání;
  4. Pomáhat zaměstnancům s chronickými nemocemi; a
  5. Poskytujte wellness programy na místě.[4]
  6. V případě potřeby pomozte zaměstnancům vyhledat specializované ošetření.

Modely

Existuje několik modelů řízení případů a rozdíly vycházejí z vnitřních a vnějších vlivů, které mají vliv na úroveň úspěchu a rozdíly ve výsledcích. Patří mezi ně například místní vlivy, například reakce na náklady poskytovatelů péče a tlak spotřebitelů.[1] Obecný model používaný ve Spojených státech je model chronické péče, který si myslí, že zdravotní péče nezahrnuje pouze změnu pacienta a že vysoce kvalitní péče o nemoc počítá s komunitou, zdravotním systémem, podporou samosprávy, designem porodního systému, podporou rozhodování a klinickými informačními systémy jako důležitými prvky praxe case managementu.[6] K dispozici je také modely skupinového rozhodování jako je racionální model, který se zaměřuje na ekonomické perspektivy a maximální užitek; a model popelnice, přístup založený na obtížné identifikaci problémů a řešení za nejistých okolností.[7] Jiné modely také upřednostňují etiku, například distributivní spravedlnost model vyvinutý společností Beauchamp a Childress of the Kennedyho institut etiky, kde etika je součástí odpovědnosti případového manažera a zabývá se distribucí omezených zdrojů ve prospěch celé komunity.[8]

Osvědčení

Certified Case Manager (CCM) pověření je k dispozici pro Poskytovatelé zdravotní péče licenci k samostatnému cvičení v Americký systém zdravotní péče. Například licence by byla k dispozici pro Registrované zdravotní sestry ale ne Licencované praktické sestry, kteří nemají licenci k hodnocení a hodnocení zdraví svých klientů.

Certifikace správy případů ošetřovatelství

American Nurses Credentialing Center (ANCC) je největší certifikační orgán pro zdravotní sestry ve Spojených státech.[9] Jednou z mnoha certifikací, které ANCC nabízí, je certifikace sestry pro správu případů. Registrované zdravotní sestry, které úspěšně složily zkoušku ANCC Case Management Nurse[10] jsou oprávněni používat přihlašovací údaje RN-BC (Registered Nurse - Board Certified).

Nemocnice

Americká asociace pro správu případů (ACMA), nezisková profesionální členská organizace podporující praxi správy případů v nemocnicích prostřednictvím vzdělávání, vytváření sítí, publikací, hodnocení a výzkumu, definuje správu případů v nemocnicích / zdravotnických systémech jako:

... Model praxe spolupráce zahrnující pacienty, zdravotní sestry, sociální pracovníky, lékaře, další odborníky, pečovatele a komunitu. Proces správy případů zahrnuje komunikaci a usnadňuje kontinuální péči prostřednictvím účinné koordinace zdrojů. Cíle Case Managementu zahrnují dosažení optimálního zdraví, přístup k péči a vhodné využití zdrojů, vyvážené právem pacienta na sebeurčení.

Manažeři nemocničních případů jsou odborníci v nemocničním prostředí, kteří zajišťují přijetí a přechod pacientů na odpovídající úroveň péče, mají efektivní plán péče a dostávají předepsanou léčbu a mají obhájce služeb a plánů potřebných během a po jejich pobytu . Manažeři případů současně plánují přechody péče, propuštění a často následných opatření po propuštění. Manažeři případů často spolupracují s pacientem a rodinou, lékařem (lékaři), zdroji financování (tj. Pojištění, Medicare) a komunitními zdroji, které poskytují služby, které pacient může potřebovat, jako jsou rehabilitační zařízení nebo poskytovatelé lékařského vybavení. Prostřednictvím této koordinace je cílem manažerů nemocničních případů zajistit optimální výsledky pacientů i nemocnic, včetně kvality péče, efektivního využívání zdrojů a úhrady za služby. Hospital Case Management je praktika spolupráce, která se skládá především z odborníků na zdravotní péči a sociální práci, kteří pracují ve spolupráci s lékaři a dalšími členy týmu zdravotní péče.

Odpovědnosti

Mezi odpovědnosti nemocničního správce případu patří následující funkce:

  • Advokacie a vzdělávání - zajištění toho, aby měl pacient obhájce potřebných služeb a veškerého potřebného vzdělávání.
  • Koordinace / usnadnění klinické péče - koordinace více aspektů péče s cílem zajistit postup pacienta.
  • Řízení kontinuity / přechodu - přechod pacienta na odpovídající úroveň potřebné péče.
  • Využití / Finanční řízení - správa využití zdrojů a úhrada za služby.
  • Řízení výkonu a výsledků - monitorování a v případě potřeby zásah do dosažení požadovaných cílů a výsledků jak pro pacienta, tak pro nemocnici.
  • Psychosociální management - posuzování a řešení psychosociálních potřeb včetně individuálních, rodinných, environmentálních atd.
  • Výzkum a vývoj praxe - Identifikace zlepšení praxe a použití údajů založených na důkazech k ovlivnění potřebných změn praxe.[11]

Vzdělání a certifikace

Být nemocnicí Case Manager vyžaduje zkušenosti v nemocničním prostředí, obvykle jako zdravotní sestra nebo sociální pracovník. V roli se naučí další dovednosti specifické pro správu případů. Pokročilá certifikace je k dispozici správcům nemocničních případů prostřednictvím certifikace ACM (Accredited Case Manager), kterou nabízí ACMA. Certifikace ACM je jediná certifikace, která je speciálně navržena k ověření způsobilosti jednotlivce v praxi správy nemocničních případů a je nabízena jak zdravotním sestrám, tak manažerům případů sociální práce.

Certifikace ACM vyžaduje, aby se profesionálové přihlásili, prokázali dvouleté zkušenosti s řízením nemocničních případů a licenci jako zdravotní sestra nebo sociální pracovník a aby seděli a složili zkoušku. Zkouška se skládá ze dvou částí. První část obsahuje klíčové otázky týkající se správy případů, které ověřují znalosti správců případů pracujících v nemocničním / zdravotním systému. Druhou složku tvoří klinické simulace, které testují aplikaci znalostí případového managementu na simulované scénáře praxe. Úspěšné absolvování certifikace ACM vyžaduje absolvování obou částí zkoušky a získání úspěšné aplikace získá pověření ACM. Toto pověření musí být obnoveno každé čtyři roky prokázáním požadovaných hodin dalšího vzdělávání.

Americká asociace pro správu případů

ACMA je sdružení výhradně pro odborníky na správu nemocničních případů a v současné době má více než 4 500 členů a je reprezentováno 21 celostátními kapitolami po celé zemi. ACMA poskytuje nemocniční vzdělávání a vytváření sítí pro případové manažery - včetně zdravotních sester, sociálních pracovníků, lékařů, administrátorů a dalších zdravotnických pracovníků.

Viz také

Reference

  1. ^ A b C Snoddon, Janet (2010). Řízení případů dlouhodobých podmínek: zásady a praxe pro zdravotní sestry. Malden, MA: John Wiley & Sons Ltd. s. 19–21. ISBN  9781405180054.
  2. ^ Americká asociace pro správu případů. „Standardy praxe pro správu případů“. Citováno 2020-06-18.
  3. ^ Americká asociace pro správu případů. "Rozsah služeb". Citováno 2020-06-18.
  4. ^ A b C d E William F. Bluhm, „Skupinové pojištění: čtvrté vydání,“ Actex Publications, Inc., 2003 ISBN  1-56698-448-3
  5. ^ A b Peter R. Koongstvedt, „The Managed Health Care Handbook“, čtvrté vydání, Aspen Publishers, Inc., 2001 ISBN  0-8342-1726-0
  6. ^ Mullahy, Catherine (2010). Příručka správce případů. Sudbury, MA: Vydavatelé Jones & Bartlett. str. 795. ISBN  9780763777241.
  7. ^ Nagelkerk, Jean (2005). Vedení a management ošetřovatelské péče. New York: Elsevier Health Sciences. str. 48. ISBN  9781416031611.
  8. ^ Daniels, Stefani; Ramey, Marianne (2004). Příručka vedoucího ke správě nemocničních případů. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning. str. 277. ISBN  9780763733544.
  9. ^ „Archivovaná kopie“. Archivovány od originál dne 2008-07-05. Citováno 2008-11-17.CS1 maint: archivovaná kopie jako titul (odkaz)
  10. ^ „Archivovaná kopie“. Archivovány od originál dne 01.12.2008. Citováno 2008-11-17.CS1 maint: archivovaná kopie jako titul (odkaz)
  11. ^ Soutěž za psaní - Aaron Sommers ' Správa případů.

externí odkazy