UTAGE Flight 141 - UTAGE Flight 141

UTAGE Flight 141
	Zničená část kokpitu letadla
Nehoda
datum	25. prosince 2003
souhrn	Selhání vzletu v důsledku přetížení letadla v důsledku chyby pilota
Stránky	Letiště Cotonou, Cotonou, Benine ; 6 ° 20'48,9 "N 2 ° 22'16,9 ″ východní délky / 6,346917 ° N 2,371361 ° ESouřadnice: 6 ° 20'48,9 "N 2 ° 22'16,9 ″ východní délky / 6,346917 ° N 2,371361 ° E
Celkový počet úmrtí	141
Celková zranění	24
Letadlo
Typ letadla	Boeing 727-223
Operátor	Union des Transports Aériens de Guinée (UTAGE)
Registrace	3X-GDO
Počátek letu	Mezinárodní letiště v Conakry, Conakry, Guinea
1. mezipřistání	Letiště Cotonou, Cotonou, Benine
2. mezipřistání	Letiště Kufra, Kufra, Libye
Poslední zastávka	Mezinárodní letiště Rafica Haririho, Beirut, Libanon
Destinace	Mezinárodní letiště v Dubaji, Dubaj, Spojené arabské emiráty
Cestující	153
Osádka	10
Úmrtí	141
Zranění	22
Pozůstalí	22 (původně 35)
Pozemní ztráty
Pozemní zranění	2

UTAGE Flight 141 byl objednaný mezinárodní osobní let provozovaný guinejskou regionální leteckou společností Union des Transports Aériens de Guinée, létající z Letiště Cotonou v Cotonou, Benin, do Letiště Kufra v Kufra, Libye. Dne 25. Prosince 2003 letadlo narazilo do Bight of Benin zabil 141 lidí, z nichž většina byla libanonský. Krátce po havárii našel a Najdi a zachraň tým. Po příjezdu do nemocnice byli někteří z nich prohlášeni za mrtvé.

Finále zpráva o nehodě, který byl vydán francouzským časopisem Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) dospěl k závěru, že ke srážce došlo v důsledku přetížení letounu, protože skutečná hmotnost letadla překročila maximální váhovou kapacitu, čímž se snížil jeho výkon, zejména když vzlétání. Let 141 vzlétl, ale nemohl získat nadmořskou výšku, zasáhl a lokalizátor budova, a vrhl se do oceánu. Zpráva také obviňovala nedostatek vybavení letiště.^[1]

Srážka byla 102. letecká nehoda zahrnující Boeing 727.^[2] Jedná se o nejsmrtelnější leteckou nehodu v beninské historii letectví a 11. nejsmrtelnější nehodu Boeingu 727.^[3]^[4]

Letadlo a posádka

Letadlo účastnící se srážky, zatímco stále pracuje jako americké aerolinky na Miami mezinárodní letiště s registrací N865AA

Letadlo, a Boeing 727-223 dříve vlastnil americké aerolinky a registrován jako N865AA, prošel několika operátory, než byl získán společností UTAGE.^[1]^:14–16

Všichni tři členové letové posádky předtím letěli Libyan Arab Airlines a uskutečnili svůj první let s leteckou společností 8. prosince 2003. Kapitánem byl nejmenovaný 49letý muž s 11 000 letovými hodinami, z toho 8 000 hodin na Boeingu 727. Prvním důstojníkem byl nejmenovaný 49letý muž, jehož informace o letu nebyly ve zprávě o nehodě uvedeny. The palubní inženýr byl nejmenovaný 45letý muž, který měl 14 000 letových hodin, vše na Boeingu 727.^[1]^:10–12

Let

Trasa letu 141 byla Mezinárodní letiště Conakry – Letiště Cotonou Cadjehoun – Letiště Kufra – Bejrút mezinárodní letiště – Mezinárodní letiště v Dubaji.^[1]

Když se cestující rozjížděli, situace byla chaotická. Mnozí nastupovali na poslední chvíli a nesedli si. Nakonec byl v kabině obnoven pořádek a let byl povolen ke vzletu.

Letoun zahájil svůj vzlet s prvním důstojníkem jako pilotem a kapitánem jako pilotem. Po dosažení rychlosti V1 se první důstojník pokusil točit se letadlo zatáhlo za řídicí sloupek, ale letadlo nereagovalo. Poté, co PF použila na jho větší sílu, letadlo se konečně zvedlo, ale pak zasáhlo budovu lokalizátoru na konci přistávací dráha a ztratili nadmořskou výšku, než narazili na pláž a rozešli se.

Havarijní posádky rychle zareagovaly, ale brzdila je špatná koordinace a velká dav diváků obklopující místo nehody.

Cestující

Jak se nehoda stala Štědrý den, mnoho z cestujících byli pracovníci, kteří letěli domů do Libanonu, aby si užili dovolenou se svými rodinami. Přes sto cestujících bylo libanonský, zatímco ostatní byli z Jít, Guinea, Libye, Sierra Leone, Palestina, Sýrie, Nigérie, a Írán.^[5] Mezi cestujícími bylo 15 bangladéšských Mírové jednotky OSN při návratu ze svých povinností v Sierra Leone a Libérii.^[6]

Přesný počet cestujících nelze určit, protože se předpokládá, že na palubě bylo více cestujících, než kolik bylo uvedeno na manifestu.^[1]^:7

Vyšetřování

Nehodu vyšetřovala Beninská republika s Francouzi BEA poskytování podpory. Zkoumání vraku neodhalilo žádné důkazy o mechanickém selhání letadla řízení letu nebo motory. Vyšetřovatelé zjistili, že pilotům byly poskytnuty nesprávné informace o hmotnosti letadla a centrum gravitace; bylo zjištěno, že letadlo mělo velkou nadváhu a jeho těžiště bylo nebezpečně daleko vpřed. To pravděpodobně ovlivnilo schopnost letadla dostat se do vzduchu. Vysoké teploty dráhy také ovlivnily výkon letadla.

Vyšetřovatelé se snažili zjistit, proč by se piloti za takových okolností pokusili o vzlet. Bylo zjištěno, že letecká společnost poskytovala posádce velmi omezenou podporu a že mnoho dostupných příruček a dokumentů společnosti bylo buď nepřesných, nebo špatně navržených. Vyšetřovatelé také zjistili, že mnoha pracovníkům vedení společnosti chyběly odpovídající znalosti, organizace a kompetence k provozování charterových letů. Dále bylo konstatováno, že v celém regionu je potřeba více leteckých cest. Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že nedostatek kultury bezpečnosti ve společnosti, spojený s tlakem na včasné získání letů do jejich cílů, postavil letovou posádku do stresující situace bez prostředků na správné rozhodnutí.

Šetření dále dospělo k závěru, že dohled nad leteckými úřady v Africe nad bezpečností není dostatečný a že řádně neodstraní bezpečnostní nedostatky. Rovněž zjistilo, že náraz do budovy lokalizátoru přispěl k závažnosti nehody, a zaznamenal nedostatky v řešení nouzových událostí.

V důsledku nehody vyšetřovatelé doporučili lepší bezpečnostní dohled nad leteckými společnostmi ze strany afrických leteckých úřadů. Rovněž doporučil vylepšení týkající se dodržování postupů pro vyvažování hmotnosti a vyvážení pro nakládání letadel.