Léčba infekcí po vystavení ionizujícímu záření - Treatment of infections after exposure to ionizing radiation - Wikipedia

Infekce způsobené expozicí ionizující radiace mohou být extrémně nebezpečné a jsou předmětem veřejného i vládního zájmu.[1][2] Četné studie prokázaly, že náchylnost organismů k systémové infekci se po vystavení ionizujícímu záření zvýšila.[1] Riziko systémové infekce je vyšší, pokud má organismus kombinované poškození, jako je konvenční výbuch, tepelné popáleniny,[3] nebo radiační hoření.[2] Existuje přímý kvantitativní vztah mezi velikostí neutropenie který se vyvíjí po vystavení radiaci a zvýšenému riziku vzniku infekce. Protože nejsou k dispozici žádné kontrolované studie terapeutických intervencí u lidí, téměř všechny současné informace jsou založeny na výzkumu na zvířatech.[4]

Příčina infekce

Infekce způsobené ionizující radiace může být endogenní, pocházející z orálního a gastrointestinálního traktu bakteriální flóra, a exogenní, pocházející z porušené kůže po traumatu.

Organismy způsobující endogenní infekce jsou obecně gram negativní bacily jako Enterobacteriaceae (tj. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. ), a Pseudomonas aeruginosa.

Vystavení vyšším dávkám záření je spojeno se systémovým anaerobní infekce kvůli gramnegativu bacily a gram pozitivní koky. Plísňové infekce se mohou objevit také u těch, u nichž selhala antimikrobiální léčba a zůstali horečnatí déle než 7–10 dní.

Exogenní infekce mohou být způsobeny organismy, které kolonizují kůži, jako jsou Staphylococcus aureus nebo Streptococcus spp. a organismy, které jsou získávány z prostředí, jako je Pseudomonas spp.

Organismy způsobující sepse po vystavení ionizujícímu záření:

-EndogenníExogenní
Nízké dávkyStaphylococcus spp. Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E-coli )V současné době nejsou známy
Vysoké dávkyHouby, Anaerobní bakteriePseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae

Zásady léčby

Léčba prokázané nebo suspektní infekce po vystavení radiaci (charakterizované neutropenií a horečkou) je podobná léčbě používané u jiných febrilních neutropenických pacientů.[5] Mezi těmito dvěma podmínkami však existují významné rozdíly. Pacient, u kterého se po ozařování vyvine neutropenie, je náchylný k poškození jiných tkání, jako je gastrointestinální trakt, plíce a centrální nervový systém, ozářením. Tito pacienti mohou vyžadovat terapeutické intervence, které nejsou nutné u jiných typů neutropenických infekcí. Odpověď ozářených zvířat na antimikrobiální terapii je někdy nepředvídatelná, jak bylo patrné v experimentálních studiích, kde metronidazol [6] a pefloxacin [7] terapie byly škodlivé.[Citace je zapotřebí ]

Antimikrobiální látky, které snižují počet přísných anaerobní složka střevní flóry (tj. metronidazol ) obecně by se neměly podávat, protože mohou zesílit systémovou infekci aerobními nebo fakultativními bakteriemi, a tak usnadnit úmrtnost po ozáření.[8]

Výběr antimikrobiálních látek

Měl by být zvolen empirický režim antibiotik na základě vzorce bakteriální citlivosti a nozokomiálních infekcí v konkrétní oblasti a instituci a stupně neutropenie. Při nástupu horečky je třeba zahájit širokospektrální empirickou léčbu (možnosti viz níže) vysokými dávkami jednoho nebo více antibiotik. Tyto antimikrobiální látky by měly být zaměřeny na eradikaci gramnegativních aerobních organismů (tj. Enterobacteriaceae, Pseudomonas), které tvoří více než tři čtvrtiny izolátů způsobujících sepsi. Protože aerobní a fakultativní grampozitivní bakterie (většinou alfa-hemolytický streptokoky) sepse asi u čtvrtiny obětí může být nutné krytí těchto organismů u ostatních jedinců.[9]

V každé instituci nebo agentuře musí být vypracován standardizovaný plán pro léčbu febrilních neutropenických pacientů.,[10][11] Empirické režimy musí obsahovat antibiotika široce aktivní proti gramnegativním aerobní bakterie (A chinolony [tj. ciprofloxacin, levofloxacin ], cefalosporiny čtvrté generace [např. cefepime, ceftazidim ] nebo aminoglykosid [tj. gentamicin, amikacin ]) [12]Antibiotika namířená proti Grampozitivní bakterie je třeba zahrnout do případů a institucí, kde převládají infekce způsobené těmito organismy. ( amoxicilin, vankomycin nebo linezolid ).

Jedná se o antimikrobiální látky, které lze použít k léčbě infekce po ozáření:

A. První volba: ciprofloxacin (chinolon druhé generace) nebo levofloxacin (chinolon třetí generace) +/- amoxicilin nebo vankomycin. Ciprofloxacin je účinný proti gramnegativním organismům (včetně Pseudomonas druhů), ale má špatné pokrytí grampozitivních organismů (včetně Staphylococcus aureus a Streptococcus pneumoniae ) a některé atypické patogeny. Levofloxacin rozšířil grampozitivní pokrytí (citlivé na penicilin a rezistentní na penicilin) S. pneumoniae) a rozšířená aktivita proti atypickým patogenům.

b. Druhá volba: ceftriaxon (cefalosporin třetí generace) nebo cefepim (cefalosporin čtvrté generace) +/- amoxicilin nebo vankomycin. Cefepim vykazuje rozšířené spektrum účinku na grampozitivní bakterie (stafylokoky ) a Gramnegativní organismy, včetně Pseudomonas aeruginosa a některé Enterobacteriaceae, které jsou obecně rezistentní na většinu cefalosporinů třetí generace. Cefepime je injekční látka a není k dispozici v ústní formě.

C. Třetí volba: gentamicin nebo amikacin (oba aminoglykosidy) +/- amoxicilin nebo vankomycin (všechny injekční). Aminoglykosidům je třeba se vyhnout, kdykoli je to možné kvůli související toxicitě.

Druhá a třetí volba antimikrobiálních látek jsou vhodné pro děti, protože chinolony nejsou schváleny pro použití v této věkové skupině.

Antimikrobiální léčba sepse po ozáření (trvání 21–28 dní)
• Chinolony, 2. nebo 3. generace

– Ciprofloxacin (2.) nebo Levofloxacin (3.)

• Cefalosporiny, 3. nebo 4. generace

– Ceftriaxon (3.) nebo Cefepime (4.)

• Aminoglykosidy

– Gentamicin nebo Amikacin

• ± Amoxicilin nebo Vankomycin
• ± Amfotericin B (přetrvávající horečka 7 dní na Rx)

Použití těchto látek by mělo být zváženo u jedinců vystavených dávkám nad 1,5 Gy by měl být podáván těm, u kterých se objeví horečka a neutropenie, a měl by být podán do 48 hodin po expozici. Odhad dávky expozice by měl být proveden biologickou dozimetrií, kdykoli je to možné, a podrobnou historií expozice.

Pokud je infekce dokumentována kulturami, může empirický režim vyžadovat úpravu, aby bylo zajištěno odpovídající pokrytí konkrétního izolátu (izolátů). Pokud pacient zůstane afebrilní, měl by počáteční režim pokračovat minimálně 7 dní. V léčbě bude možná nutné pokračovat po dobu nejméně 21–28 dnů nebo dokud riziko infekce neklesne z důvodu obnovy imunitního systému. Hromadná nehoda může vyžadovat použití perorálních antimikrobiálních látek.

Úprava terapie

Úpravy tohoto počátečního antibiotického režimu by měly být provedeny, když mikrobiologická kultura ukazuje specifické bakterie, které jsou rezistentní na počáteční antimikrobiální látky. V případě potřeby by modifikace měla být ovlivněna důkladným hodnocením historie, nálezů fyzikálních vyšetření, laboratorních údajů, rentgenového snímku hrudníku a epidemiologických informací. Antifungální pokrytí s amfotericin B možná bude třeba přidat.

Pokud je přítomen průjem, měly by být kultury stolice vyšetřeny na enteropatogeny (tj. Salmonella, Shigella, Campylobacter, a Yersinia ). Orální a hltanová mukositida a ezofagitida naznačují Herpes simplex infekce nebo kandidóza. Měla by se zvážit empirická antivirová nebo antimykotická léčba nebo obojí.

Kromě infekcí v důsledku neutropenie, pacient s Syndrom akutního záření bude také ohroženo virovými, plísňovými a parazitickými infekcemi. Pokud existuje podezření na tyto typy infekce, je třeba provést kultivaci a zahájit vhodnou léčbu, pokud je indikována.

Reference

  1. ^ A b Brook I, Elliot T B, Ledney GD, Shomaker MO, Knudson GB. Řízení postiradiační infekce: poučení ze zvířecích modelů. Mil Med. 2004; 169: 194-7
  2. ^ A b Palmer JL, Deburghgraeve CR, Bird MD, Hauer-Jensen M, Kovacs EJ. Vývoj kombinovaného modelu záření a popálenin. J Burn Care Res. 2011; 32: 317-23.
  3. ^ Bordenův institut. Kapitola 2 Akutní radiační syndrom
  4. ^ Bordenův institut. Kapitola 2 Akutní radiační syndrom
  5. ^ Reeves GI. Lékařské důsledky vylepšených radiačních zbraní. Mil Med. 2010; 175: 964-70.
  6. ^ Brook I., Ledney G.D. (1994). „Účinek antimikrobiální terapie na gastrointestinální bakteriální flóru, infekce a úmrtnost myší vystavených různým dávkám ozáření“. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 33 (1): 63–74. doi:10.1093 / jac / 33.1.63. PMID  8157575.
  7. ^ Patchen ML, Brook I, Elliott TB, Jackson WE (září 1993). „Nežádoucí účinky pefloxacinu u ozářených myší C3H / HeN: korekce pomocí glukanové terapie“. Antimicrob. Agenti Chemother. 37 (9): 1882–9. doi:10.1128 / aac.37.9.1882. PMC  188087. PMID  8239601.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  8. ^ Brook I., Walker R.I., MacVittie T.J. (1988). „Účinek antimikrobiální terapie na střevní flóru a bakteriální infekci u ozářených myší“. International Journal of Radiation Biology. 53 (5): 709–718. doi:10.1080/09553008814551081. PMID  3283066.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  9. ^ Brook I, Ledney D. Chinolonová terapie při léčbě infekce po ozáření. Crit Rev Microbiol. 1992; 18235-46.
  10. ^ Coleman CN, Hrdina C, Bader JL, Norwood A, Hayhurst R, Forsha J, Yeskey K, Knebel A. Lékařská reakce na radiologickou / jadernou událost: integrovaný plán z kanceláře náměstka ministra pro připravenost a reakci, ministerstvo zdravotnictví a lidské služby. Ann Emerg Med. 2009; 53: 213-22.
  11. ^ Bader JL, Nemhauser J, Chang F, Mashayekhi B, Sczcur M, Knebel A, Hrdina C, Coleman N. Radiation event medical management (REMM): webové pokyny pro poskytovatele zdravotní péče. Prehospodářská péče. 2008; 12: 1-11.
  12. ^ Brook I, Elliot T B, Ledney GD, Shomaker MO, Knudson GB. Řízení postiradiační infekce: poučení ze zvířecích modelů. Mil Med. 2004; 169: 194-7

externí odkazy