Let 269 společnosti One-Two-GO Airlines - One-Two-GO Airlines Flight 269

Let 269 společnosti One-Two-GO Airlines
One-Two-Go Airlines HS-OMG wreckage.jpg
Havarijní scéna
Nehoda
datum16. září 2007 (2007-09-16)
souhrnNarazil na násyp na jedné straně dráhy po neúspěchu jít kolem na přístupu
StránkyMezinárodní letiště Phuket
8 ° 6'53,95 ″ severní šířky 98 ° 19'11,95 ″ východní délky / 8,1149861 ° N 98,3199861 ° E / 8.1149861; 98.3199861Souřadnice: 8 ° 6'53,95 ″ severní šířky 98 ° 19'11,95 ″ východní délky / 8,1149861 ° N 98,3199861 ° E / 8.1149861; 98.3199861
Letadlo
Typ letadlaMcDonnell Douglas MD-82
OperátorLetecké společnosti One-Two-GO
Číslo letu IATAOG269
Číslo letu ICAOOTG269
Volací značkaTHAJSKÝ EXPRES 269
RegistraceHS-OMG
Počátek letuMezinárodní letiště Don Mueang
DestinaceMezinárodní letiště Phuket
Obyvatelé130
Cestující123
Osádka7
Úmrtí90
Zranění40
Pozůstalí40

Let 269 společnosti One-Two-GO Airlines (OG269) byl plánovaný vnitrostátní let cestujících z Bangkoku do Phuketu v Thajsku. Dne 16. září 2007, asi 15:41 ICT, McDonnell Douglas MD-82 provozující let narazil do násypu vedle dráhy 27 v Mezinárodní letiště Phuket (HKT) vzplanul při nárazu během pokusu o průlet po přerušeném přistání a zabil 90 ze 130 osob na palubě (včetně jedné osoby, která několik dní po nehodě zemřela na popáleniny).[1]

Zprávu o nehodě zveřejnil Výbor pro vyšetřování leteckých nehod (AAIC) z Ministerstvo dopravy.[2] Samostatnou dvouletou zprávu vypracovanou Spojenými státy Národní rada pro bezpečnost dopravy (NTSB) byl začleněn do zprávy AAIC. Obě zprávy zjistily, že kapitán a první důstojník odpracovali hodiny přesahující zákonné letové limity; že se první důstojník během průletu pokusil přenést kontrolu na kapitána; že ani jeden pilot nezačal průjezd a že výcvikové a bezpečnostní programy v letecké společnosti byly nedostatečné.

V letech 2009 až 2010 měla společnost One-Two-Go Airlines zakázán provoz v Evropská unie z bezpečnostních důvodů.[3] V době nehody vlastnil leteckou společnost Orient Thai Airlines a v červenci 2010 se plně přejmenovala na Orient Thai Airlines.

Pád

Letadlo účastnící se nehody v roce 1985, přičemž je stále provozováno společností Trans World Airlines (TWA).

V den havárie McDonnell Douglas MD-82[4] odletěl z bangkokského mezinárodního letiště Don Mueang v 14:31 na cestě na mezinárodní letiště Phuket pod číslem letu OG269.[2]:2 Letovou posádku tvořili kapitán Arief Mulyadi (57), indonéský státní příslušník a hlavní pilot leteckých společností One-Two-Go Airlines, bývalý pilot indonéského letectva a první důstojník Montri Kamolrattanachai (30), thajský státní příslušník, který nedávno dokončil svůj letecký výcvik s One-Two-GO ab initio program. Arief měl 16 752 letových hodin, z toho 4330 hodin na MD-82, zatímco Montri měl 1465 hodin, z toho 1240 na MD-82.[2]:4–7 Letoun přepravoval 123 cestujících a sedm členů posádky. OG269 byl čtvrtým ze šesti letů mezi Bangkokem a Phuketem, na které měl Arief a Montri letět ten den.[2]

Když se kapitán Arief přiblížil k Phuketu, udělal několik chyb v rádiové komunikaci, včetně komunikace zpětného / zpětného odposlechu[2]:27 a nesprávné uvedení jejich čísla letu. Letícím pilotem byl první důstojník Montri.[2]:2

Další letadlo přistálo bezprostředně před letem 269 a zažilo střih větru. Kapitán tohoto letadla kontaktoval věž a hlásil střih větru na konečné a kumulonimbové nad letištěm, zprávu slyšitelnou pro všechna přicházející letadla. Řízení letového provozu požadovalo, aby let 269 potvrdil poskytnuté informace o počasí a změnil záměry. Kapitán Arief uznal přenos a oznámil svůj úmysl přistát.[2]:2

OG269 provedl ILS přiblížit se severně od středové čáry na dráze 27. Jak přistání pokračovalo, ATC hlásilo zvýšení větru na 240 stupňů z 15–30 uzlů (28–56 km / h; 17–35 mph), poté na 40 uzlů (74 km / h ; 46 mph). Kapitán Arief zprávy uznal. ATC požadovalo záměry znovu. Kapitán Arief řekl: „Přistání“.[2]

Jak letadlo kleslo na 115 stop (35 m) nad prahovou hladinu (ATL), jeho rychlost klesla. Kapitán Arief opakovaně požadoval více síly, když se první důstojník Montri pokusil o přistání. Letoun pokračoval v klesání a klesl pod 50 stop (15 m) ATL, což způsobilo, že automatická akcelerace snížila tah motoru na volnoběh. O sekundu později zavolal první důstojník Montri „Go Around“. To kapitán uznal. První důstojník se poté pokusil předat kontrolu nad letounem kapitánovi Ariefovi. Kapitán Arief to neuznal slovně.[2]

Piloti zatáhli podvozek a nastavili klapky pro průlet. Jak stoupalo letadlo a jeho motory byly stále na volnoběh, sklon letadla se změnil ze 2 stupňů na 12 stupňů. Rychloměr spadl a letadlo vystoupalo do maximální výšky ATL 262 stop (80 m), než začalo klesat. Po dobu 13 sekund zůstaly motory na volnoběh. Úhel sklonu letadla se snížil téměř na nulu a poté se dvě sekundy před nárazem manuálně zvýšil plyn s náspem podél dráhy v 15:40. Letoun byl zničen při nárazu spolu s požárem po havárii.[2]:3

Zotavení

Záchranné úsilí bylo brzděno příkopem o délce čtyř stop (1,3 m) vedle a rovnoběžně s dráhou 27 v délce dráhy.[2]:32 Záchranná vozidla nebyla schopna přejet tento příkop, ačkoli mohla vstoupit na oba konce dráhy, což nikdo neudělal.[2]:17 Jeden přeživší si stěžoval, že dorazila pouze jediná sanitka.[2]:16

Další hasiči a záchranáři z města Phuket dorazili o 30 minut později.[2]:16 Letiště navíc do příručky letecké služby nezahrnovalo postupy „havárie na letišti“, jak požaduje ICAO.[2]:16

Přeživší a úmrtí

Mezinárodní letiště Phuket

Ze 130 lidí na palubě zahynulo 85 cestujících a pět členů posádky (včetně obou členů letové posádky).[1][2]:3[5]

Letecká společnost kontaktovala ostatní rodiny obětí s žádostí o důkazy na pomoc při identifikaci. Některé oběti utrpěly zranění hlavy způsobená uvolněným zavazadlem. Ostatní byli uvězněni a zaživa upáleni v kabině. Mnoho přeživších utrpělo popáleniny.[6]

Různá velvyslanectví a ministerstva v Bangkoku potvrdila následující čísla:[7]

  • Australské velvyslanectví: 1 Australan zabit a 1 přežil
    (National Nine News informovala 18. září v 15:00 o tomto australském ministru zahraničí Alexander Downer a jeho oddělení si bylo jisté, že při nehodě nezemřeli více než dva Australané.)
  • Britské velvyslanectví: Osm Britů zabito a nejméně dva zraněni[8]
  • Kanada: jeden zabit a jeden zraněn[9][10]
  • Francouzské ministerstvo zahraničí: Tři francouzští státní příslušníci zabiti, jeden zraněn, šest pohřešováno
  • Němečtí úředníci: Nejméně jeden Němec zabit - 29letý muž, čtyři zraněni[11]
  • Irské ministerstvo zahraničí: zabit jeden irský státní příslušník
  • Izraelská média: Osm Izraelců zabito, dva zraněni[12]
  • Švédské ministerstvo zahraničí: Dva Švédové zabiti - 19letá žena a 20letý muž, dva přežili s lehkými zraněními
  • Ambasáda USA: Pět amerických turistů zabito[13]
  • Japonsko: jeden zabit, dva zraněni
  • Turecko: jeden zabit, jeden zraněn

Vyšetřování

Podle Vutichai Singhamany, bezpečnostního ředitele v Thajsku Ministerstvo civilního letectví a vedoucí vyšetřovatel nehody, pilot nasadil podvozek při přiblížení na přistávací dráhu 27 na letišti v Phuketu, ale při pokusu o průlet ji zatáhl. Singhamany dodal, že se kola nedotkla dráhy a že k nehodě došlo okamžikem poté, co pilot zvedl nos letadla, aby přerušil přistání.[14][15]

V době havárie se spekulace opíraly o rozhodnutí pilota přistát za špatných povětrnostních podmínek a na detekčním systému střihu větru na letišti, který nebyl v ten den funkční. V týdnech po havárii Singhamany nadále označoval jako pravděpodobnou příčinu střih větru.[15]

Jelikož se nehoda týkala letadla vyráběného v USA, nehody se zúčastnil Národní úřad pro bezpečnost dopravy USA, který se na místo dostavil během několika dní. NTSB prohlédla letadlo a místo nehody a provedla rozhovory s přeživšími a svědky. Vzali informace získané ze zapisovače letových údajů („černá skříňka“) do Spojených států k analýze. Zapisovač letových údajů okamžitě přinesl významná fakta o letu,[1] počítaje v to:

  • Střih větru nebyl při srážce faktorem
  • Pilotem byl první důstojník Montri
  • Rádiová komunikace kapitána Ariefa s ATC byla náchylná k chybám
  • V kokpitu došlo k mnoha problémům se správou zdrojů posádky (CRM)
  • Během posledních 18 sekund letu nebyl mezi piloty žádný rozhovor.
  • Tlačítko pro průlet (TO / GA), které se používá ke konfiguraci letadla pro průlet, nebylo stisknuto
  • Škrtící klapka byla stlačena na vzletovou sílu pouze dvě sekundy před nárazem.

Závěry

Po dokončení prohlídky letadla NTSB zjistila, že správně fungovala a až do nárazu zůstala plně kontrolovatelná.[1] Bylo zjištěno, že příčinou havárie byla kombinace lidské výkonnosti a provozních problémů, včetně:

Lidská výkonnost:[1]

  • Problémy s CRM, včetně pokusu o předání kontroly nad letadlem v kritickém okamžiku
  • Selhání jednoho z pilotů při napájení při pokusu o znovuzískání výšky
  • Problémy s únavou, protože oba piloti pracovali příliš mnoho hodin za týden a měsíc

Provozní:[1]

  • Nedostatek řízení v podnikové kultuře u leteckých společností One-Two-GO
  • Selhání One-Two-Go k dokončení kontroly odborné způsobilosti pilota podle požadavků zákona
  • Výcvik na simulátoru, který neobsahoval výstrahu na střih větru a neodpovídal konfiguraci MD-82 od One-Two-GO.

NTSB poznamenala, že „ačkoli se počasí v pozdějších fázích tohoto letu zhoršilo, střih větru nebyl při této nehodě faktorem“ a „Rozumí se, že během sledu nehod byli piloti potenciálně vyrušováni povětrnostními podmínkami; nicméně , toto rozptýlení by nemělo způsobit ztrátu kontroly nad letounem. “[1]

Americký NTSB uvedl, že možné příčiny této nehody, v souladu s dostupnými důkazy, jsou tyto: Posádka neprovedla řádnou obchůzku a neaktivovala přepínač TO / GA. Ačkoliv škrtící klapky zůstaly k dispozici posádce k posílení výkonu, neudělaly to ani nemonitorovaly škrtící klapky během průletu. K přenosu ovládacích prvků z druhého pilota na pilota došlo v kritickém bodě průletu. Systém řízení letu letounu automaticky zpomalil škrticí klapky, protože byla splněna logika přibližovací lamely / klapky pro přistání. Letoun postrádal sílu a zpomalil a sestoupil, dokud se nedotkl terénu.[1]

Thajské AAIC dodalo, že letová posádka nedodržovala standardní operační postup stabilizovaného přiblížení, vyvolání a nouzových situací, jak je uvedeno v letové provozní příručce letecké společnosti. Jejich koordinace byla nedostatečná, měli velké pracovní vytížení a hromadili stres, měli nedostatečný odpočinek a byli unavení. Povětrnostní podmínky se náhle změnily, což vedlo k pokusu o průlet.[16]

Následky

Dne 28. července 2008 thajský DCAT v řadě otázek odsoudil letecké společnosti Orient Thai Airlines a One-Two-Go.[17] počítaje v to:

  • Absence bezpečnostních a dozorových programů zajišťujících řádné proškolení a certifikaci pilotů
  • Nedostatek systému a dohled nad systémem, který by zajistil, že piloti splnili a nepřekročili omezení času služby
  • Páchání přestupku a porušení zákona předložením podvodných zpráv o kontrole jízdy piloty MD-80

The Osvědčení leteckého provozovatele Společnost One-Two-GO Airlines byla zrušena a uzemnila leteckou společnost po dobu 30 dnů.[17]

V dubnu 2009 byla na černou listinu EU přidána letecká společnost One-Two-GO Airlines.[18] Krátce nato byla odstraněna.[19] V září 2010 byla značka One-Two-GO zrušena a letecká společnost byla sloučena s Orient Thai Airlines.[19]

Televizní epizody

  • Moderní televize diskutovali o letu 269 společnosti One-Two-GO Airlines Časová osa, 26. června 2017, v „Mrtvém přistání“.[20]
  • Thajské PBS diskutovali o letu 269 společnosti One-Two-GO Airlines TruthNeverDies, 15. července 2020, v „OG269 Dead Landing“.[21]

Viz také

Reference

  1. ^ A b C d E F G h „Let One-Two-Go Airlines OG269, HS-OMG 16. září 2007, Phuket, Thajsko“ (PDF). NTSB / DCA07RA063. Národní rada pro bezpečnost dopravy. 2009. Citováno 14. července 2011.
  2. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str „Společnost One-Two-Go Airlines Company Limited McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82) HS-OMG“ (PDF). Výbor pro vyšetřování leteckých nehod, ministerstvo dopravy, Thajsko. 2009. Archivovány od originál (PDF) 2. února 2014. Citováno 14. července 2011. Citovat deník vyžaduje | deník = (Pomoc)
  3. ^ „EU zakazuje Thajsku, Ukrajině, Kazachstánu, Benin Airlines z EU“. The Wall Street Journal. 2009-04-08. Archivovány od originál dne 12. 4. 2009.
  4. ^ „Informace o sčítání JetPhotos.net pro HS-OMG“. jetphotos.net. Citováno 2007-09-17.
  5. ^ "Vyšetřovatelé zkoumají leteckou katastrofu na Phuketu". Zprávy kanálu Asie. 17. 09. 2007. Archivovány od originál dne 2007-12-24. Citováno 2007-09-17.
  6. ^ "'Lidé hořící všude kolem mě, “říká přeživší thajský letecký neštěstí„. Zprávy kanálu Asie. 17. 09. 2007. Archivovány od originál dne 2007-09-20. Citováno 2007-09-17.
  7. ^ „Bylo identifikováno 21 zahraničních obětí leteckého neštěstí na Phuketu: policie“. Zprávy kanálu Asie. 2007-09-18. Archivovány od originál dne 30. 12. 2007. Citováno 2007-09-18.
  8. ^ „Chybná výstraha před větrem z thajského letiště'". BBC. 2007-09-18. Citováno 2007-09-19.
  9. ^ „Systémy detekce větru selhaly během smrtelné thajské havárie“. Canadian Broadcasting Corporation. 2007-09-18. Citováno 2007-09-23.
  10. ^ "Žena z Vancouveru byla mrtvá při havárii thajského letadla". Canadian Broadcasting Corporation. 2007-09-23. Citováno 2007-09-29.
  11. ^ „Deutsche nach Absturz auf Phuket vermisst“ [Němec chybí po havárii na Phuketu]. Financial Times Deutschland (v němčině). 19. září 2007. Archivovány od originál dne 29. 9. 2007. Citováno 2020-05-21.
  12. ^ „Byla identifikována sedmá oběť havárie na Phuketu“. The Jerusalem Post. 2007-09-19. Citováno 2007-09-20.[trvalý mrtvý odkaz ]
  13. ^ „Přeživší vyprávějí o havárii thajských proudových letadel“. CNN. 2007-09-18. Citováno 2007-09-27.
  14. ^ "Thajští havarijní úředníci zkoumají problém systému, špatné počasí". Zprávy kanálu Asie. 19. září 2007. Archivovány od originál dne 05.10.2007. Citováno 2007-09-20.
  15. ^ A b „Thajské letadlo mrtvé může identifikovat několik týdnů: policie“. Zprávy kanálu Asie. 2007-09-20. Archivovány od originál dne 03.10.2007. Citováno 2007-09-20.
  16. ^ Ranter, Harro. „Letecká nehoda ASN McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82) mezinárodní letiště HS-OMG Phuket (HKT)“. aviation-safety.net. Citováno 2019-05-16.
  17. ^ A b „Skutečnosti týkající se pozastavení platnosti osvědčení leteckého provozovatele společností Orient Thai Airlines Co., Ltd. a One Two Go Airline Co., Ltd“ (PDF). Oddělení zpravodajství pro civilní letectví. 2008-07-28. Archivovány od originál (PDF) dne 13.7.2011. Citováno 2011-07-23.
  18. ^ „Rodiny obviňují bezpečnost Lax z důvodu havárie levné letecké společnosti“. Sunday Times. 2008-07-20. Citováno 2011-07-23.
  19. ^ A b „One-Two-GO letí do historie“. The Bangkok Post. 2010-09-15. Citováno 2011-07-23.[mrtvý odkaz ]
  20. ^ ไทย นักข่าว ไทย TNAMCOT (26. června 2017). „ข่าว ดัง ข้าม เวลา ตอน„ Mrtvé přistání รันเวย์ มรณะ “[คลิป เต็ม รายการ]“ [Zprávy celebrit napříč časem „Dead Landing Death Runway“ [celý klip]]. Moderní televize (v thajštině) - prostřednictvím YouTube.
  21. ^ Thajský PBS HD3 (15. července 2020). „OG269 เที่ยว บิน มรณะ: ความ จริง ไม่ ตาย (15 ก.ค. 63)“ [Zprávy celebrit napříč časem „OG269 Dead Landing“ [celý klip]]. Thajské PBS (v thajštině) - prostřednictvím YouTube.

externí odkazy

Externí obrázek
ikona obrázku Fotografie HS-OMG před nehodou