Incident s otravou jídlem společností Japan Airlines - Japan Airlines food poisoning incident
![]() Boeing 747-246B společnosti Japan Airlines, podobný tomu, který byl účastníkem incidentu | |
Nehoda | |
---|---|
datum | 3. února 1975 |
souhrn | Hromadné propuknutí otravy jídlem způsobené Zlatý stafylokok |
Stránky | Kodaňské letiště, Dánsko Souřadnice: 55 ° 37'5 ″ severní šířky 12 ° 39'22 ″ východní délky / 55,61806 ° N 12,66511 ° E |
Letadlo | |
Typ letadla | Boeing 747-246B |
Operátor | Japan Airlines |
Počátek letu | Tokijské mezinárodní letiště (HND) |
Destinace | Pařížské letiště Charlese de Gaulla (CDG) |
Obyvatelé | 364 |
Cestující | 344 |
Osádka | 20 |
Úmrtí | 1 (na zemi, sebevražda) |
Zranění | 197 |
Pozůstalí | 364 |
3. února 1975 onemocnělo na palubě 197 lidí Japan Airlines Boeing 747 na cestě z Kotviště, Aljaška na Kodaň, Dánsko po konzumaci jídla za letu kontaminovaného Stafylokoky. 144 lidí potřebovalo hospitalizaci, což z něj bylo největší případ otravy jídlem na palubě komerčního letadla.
Letadla a cestující
K incidentu došlo na palubě a Boeing 747 provozované společností Japan Airlines. Registrační číslo letadla není známo. V době incidentu měla společnost Japan Airlines ve své dálkové flotile letadla 747-100 a 747-200B.[1]
Letoun přepravoval 344 cestujících. Přesný počet členů posádky není znám, ale skutečnost, že na palubu bylo vzato 364 jídel, naznačuje posádku 20. Většina cestujících na palubě charterový let byli japonští prodejci Společnost Coca-Cola a jejich rodinní příslušníci, kteří vyhráli cestu do Paříže.[2]
Sled událostí
Let pocházel z Tokia Letiště Haneda a zastavil palivo na Mezinárodní letiště Teda Stevense Anchorage. Po překročení Arktický, další palivo zastaví na Kodaňské letiště bylo naplánováno před tím, než měl let pokračovat do konečného cíle v Paříži Letiště Charlese de Gaulla.
Letoun dosáhl evropského vzdušného prostoru po bezproblémovém letu. 90 minut před plánovaným přistáním v Kodani sloužili letušky šunku omelety na snídani.
Asi hodinu po snídani při příjezdu do Kodaně onemocnělo 196 cestujících a jedna letuška nevolností, zvracením, průjmem a břišními křečemi. 144 z nich bylo tak těžce nemocných, že vyžadovali hospitalizaci, 30 bylo v kritickém stavu. Dalších 53 bylo ošetřeno v provizorních pohotovostních místnostech.
Jelikož žádný z lékařů v Dánsku nemluvil japonsky a pouze několik cestujících ovládalo dánštinu nebo angličtinu, byl do nemocnice povolán japonský personál z kodaňských restaurací, aby jednali jako překladatelé.[2][3]
Vyšetřování
Vyšetřovací tým vedl důstojník veřejné zdravotní služby Spojených států Dr. Mickey S. Eisenberg z aljašského státního zdravotního oddělení.
Byly zjištěny laboratorní testy vzorků stolice a zvratků od cestujících a 33 vzorků zbylých šunkových omelet Zlatý stafylokok.[2][4] Zvýšené koncentrace toxiny u šunky byly také detekovány produkované stafylokoky, což vysvětluje extrémně krátkou dobu inkubační doba.[3][4]
Kontaminace jídel
Vyšetřování začalo sledováním patogenů zpět k jejich původu a zaměřilo se na zařízení Mezinárodní letové stravování, dceřiná společnost společnosti Japan Airlines se sídlem v Anchorage, kde byla jídla připravována. Bylo zjištěno, že jídlo připravili tři kuchaři, z nichž jeden měl infikované léze na ukazováku a prostředníku pravé ruky.[2] Bylo zjištěno, že léze na prstech kuchaře byly infikovány stafylokoky. Testy byly identické typy fágů a odolnost vůči antibiotikům u všech vzorků, což naznačuje, že zdrojem kontaminace byl kuchař.[2][3][4]
Letoun měl čtyři kuchyně, z nichž se podávalo 354 jídel, 40 v první třídě a 108 z každé kuchyně na hlavní palubě. Podle Eisenberga podezřelý kuchař připravil jídlo pro tři ze čtyř kuchyní. Obvinil léze, ale nehlásil je svému nadřízenému, protože je považoval za triviální. Vedení také podle Eisenberga neověřilo, že je v dobrém zdravotním stavu, přestože k tomu byl povinen.[2]
Podezřelý kuchař připravil všech 40 omelet podávaných v první třídě a 72 ze 108 pro jednu z hlavních palubních kuchyní. Dále zpracoval všech 108 omelet pro další kuchyni (zdroje se liší v tom, zda na tyto omelety dal šunku, nebo si oba kuchaři vzali plátky šunky na omelety, které připravili ze stejné nádoby). Celkově tedy zvládl 220 jídel. Podle Eisenbergovy hypotézy 36 lidí, kteří dostali jídlo z jedné z předních kuchyní, a 108 lidí, kterým bylo jídlo podáváno ze zadní, jedli jídla, která nebyla kontaminována.[2][5]
Šíření patogenů
Podle mikrobiologů může způsobit otravu jídlem pouhých 100 stafylokoků. Logistika během letu zajišťovala ideální podmínky pro růst a uvolňování bakterií, které vyvolávají silnou nevolnost, zvracení, průjem a křeče v břiše. Protože byly tepelně odolné, toxiny se při zahřívání omelet nezničily.[2]
Před podáváním byla jídla skladována při pokojové teplotě v kuchyni po dobu 6 hodin, poté chlazena (i když při nedostatečné teplotě 10 ° C) po dobu 14½ hodiny a poté skladována v leteckých pecích, opět bez chlazení, dalších 8 hodin . Pokud by jídlo bylo od doby, kdy bylo připraveno, dokud nebylo připraveno k podávání, řádně chlazeno, ohnisko by nenastalo.[6]
Dánští lékaři uvedli, že většina z těch, kteří onemocněli, obsadila sedadla v přední části letadla, což odpovídá Eisenbergově předpokládané distribuční struktuře kontaminovaných omelet.[2] 86% z těch, kteří jedli omelety, s nimiž manipuloval podezřelý kuchař, onemocnělo, zatímco u žádného z těch, kteří jedli jednu z ostatních omelet, se příznaky neobjevily.[4]
Následky
Manažer stravování společnosti Japan Airlines, 52letý Kenji Kuwabara, se zavázal sebevražda poté, co se dozvěděl, že incident byl způsoben jedním z jeho kuchařů. Byl jedinou osudovostí.[3]
Vyšetřovatelé zdůraznili, že lidé s infikovanými lézemi by neměli manipulovat s jídlem a že potraviny by měly být skladovány při teplotách dostatečně nízkých, aby se zabránilo růstu bakterií.[4]
Byla to jen šance, že pilot a první důstojník nejedli žádné kontaminované omelety, protože letecká společnost neměla žádné předpisy týkající se jídla posádky.[6] Vzhledem k tomu, že biologické hodiny pilotů byly spíše na aljašském než evropském čase, místo omelet se rozhodli pro večeři steaků - kdyby to neudělali, možná nebyli schopni bezpečně přistát s letadlem.[3] Eisenberg navrhl, aby členové posádky v kokpitu jedli různá jídla připravená různými kuchaři, aby se zabránilo ohniskům otravy jídlem, které by zneschopnily celou posádku,[4] pravidlo následně implementované Federální letecká správa.[5]
Reference
- ^ "Historie letadel". Japan Airlines. Citováno 9. prosince 2017.
- ^ A b C d E F G h i Altman, Lawrence K. (07.02.1975). „Nemoc na Japoncích je vysledována k aljašskému kuchaři“. The New York Times.
- ^ A b C d E Lawrence K. Altman, Kdo půjde jako první?: Příběh seb experimentů v medicíně179 - 180, University of California Press, 1987 ISBN 0520212819.
- ^ A b C d E F Mickey S.Eisenberg, Knud Gaarslev, William Brown, Marcus Horwitz, Dianne Hill (1975-09-27). „Stafylokoková otrava jídlem na palubě komerčního letadla“. Lancet.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
- ^ A b Mark Pendegrast, Inside the Outbreaks: The Elite Medical Detectives of the Epidemic Intelligence Service, str. 134–135, 2010.
- ^ A b Barbara A. Munce, „Význam gastroenteritidy za letu pro posádku letadla“, Bezpečnost posádky, sv. 24, č. 6, s. 2, Nadace pro leteckou bezpečnost, Listopad / prosinec 1989.