Let Thomson Airways 1526 - Thomson Airways Flight 1526

Let Thomson Airways 1526
C-FWGH (27800853653) .jpg
C-FWGH, zúčastněné letadlo.
Incident
datum21. července 2017
souhrnLetadlo při odletu zasáhlo přibližovací dráhu dráhy kvůli nesprávnému zadání teploty do letového počítače, což mělo za následek nedostatečný výkon.
StránkyMezinárodní letiště v Belfastu, Severní Irsko
Letadlo
Typ letadlaBoeing 737-800
OperátorSunwing Airlines jménem Thomson Airways
RegistraceC-FWGH
Počátek letuMezinárodní letiště v Belfastu, Severní Irsko
DestinaceKorfu, Řecko
Obyvatelé185
Cestující179
Osádka6
Úmrtí0
Zranění0
Pozůstalí185 (vše)

Dne 21. července 2017, a Boeing 737-800, fungující jako Let Thomson Airways 1526 z Mezinárodní letiště v Belfastu a směřující k Korfu „Řecko se 185 osobami na palubě utrpělo během vzletu„ vážný incident “a během odletu se srazilo s přibližovacím světlem dráhy. Incident vyšetřoval Větev pro vyšetřování leteckých nehod a určeno jako výsledek nesprávného zadání teploty do letového počítače letadla, což má za následek nedostatečný výkon při vzletu. Oblast za vzletovou a přistávací dráhou a terén za ní byly do značné míry nerušené a letadlo nakonec bez poškození vyšplhalo pryč. Zbytek letu do Korfu bylo bez komplikací. „Vážný incident“ při vzletu byl realizován a nahlášen, když zaměstnanci letiště následně zaznamenali menší pozemní škody. Zpráva z vyšetřování dospěla k závěru, že od posádky nelze rozumně očekávat, že anomálně nízkou rychlost rozpozná dříve, nebo že bude moci účinněji zasáhnout.[1] Zpráva uvádí několik příkladů nedostatečné výkonnosti letadel při vzletu, přezkoumává historii příslušných průmyslových snah a doporučuje, aby a Systém sledování zrychlení vzletu a související certifikační standardy by měly být vypracovány bez dalšího prodlení.[2]

Letadlo

Letoun incidentu byl a Boeing 737-86J (WL) sériové číslo 38124, Registrace C-FWGH. Letadlo bylo dodáno do Air Berlin v roce 2011 jako Registrace D-ABMC. Letadlo vstoupilo Sunwing Airlines flotila v roce 2017 po bankrotu Air Berlin. V době incidentu Thomson Airways si pronajal letadlo na letní sezónu od 29. dubna do 31. října 2017.

Podrobnosti incidentu

Teplota venkovního vzduchu byla 16 ° C, ale provozní posádka zadala nesprávné hodnoty (různě -47 ° C a -52 ° C) pro venkovní teplotu letiště, do počítač pro řízení letu, což má za následek nesprávný výpočet požadovaného N1, otáčky ventilátoru motoru (otáčky nízkotlakého kompresoru) požadované při rozjezdu.[3] (Obě nesprávné číslice se v letovém plánu objevily jako OAT: -47 ° C na prvním waypointu po vrcholu stoupání, -52 ° C na vrcholu stoupání.[3] Zpoždění kolem hlášení incidentu znamenalo, že Hlasový záznamník v kokpitu informace nebyly pro šetření k dispozici.[3][4])

Když se druhý pilot vrátil z vnější kontroly, poslouchal ATIS, aby zjistil používanou dráhu a povětrnostní podmínky. Pomocí údajů o cestujících a zavazadlech od společnosti zabývající se pozemním odbavováním a informací o počasí z ATIS každý pilot dokončil hmotnost a vyvážení a výpočty výkonu nezávisle na svém EFB. Tyto výpočty byly poté před zadáním informací do FMC podrobeny křížové kontrole. Letová posádka poté absolvovala instruktáž o taxi a vzletu týkající se položek, jako je očekávané směrování taxi a odletu, včetně diskuse o řešení mimořádných událostí během vzletu a odletu. V určitém okamžiku během přípravy kokpitu byla do FMC zadána [první nesprávná] hodnota -47 ° C jako teplota venkovního vzduchu (OAT).

— AAIB, Zpráva o závažném incidentu Boeingu 737-86J, C-FWGH | Mezinárodní letiště v Belfastu dne 21. července 2017

Když letadlo opustilo dráhu 07, posádka si všimla neobvykle pomalé akcelerace a nízké rychlosti stoupání, což zaznamenali svědci na zemi. Krátce po zvednutí z dráhy se jeden z podvozků letadla srazil s doplňkovým přibližovacím světlem dráhy. Světlo bylo uvolněno z jeho upevnění a rozdrceno, zatímco 737 neutrpěl žádné poškození. Členové posádky nebyli o incidentu informováni, dokud pracovníci ATC na letišti v Belfastu nepodali hlášení o incidentu na AAIB.[5]

Mapa mezinárodního letiště v Belfastu

Analýza

Použití nepřesných údajů o vzletu může být fatální, protože může vést k překročení dráhy a případně ke kolizím s překážkami. Jedna taková událost blízkého hovoru se stala v Melbourne Airport v roce 2009 když piloti letu Emirates zadali nesprávná data o vzletu, což vedlo k nastavení příliš nízkého tahu. To vedlo k tomu, že letadlo před vzletem přejelo přistávací dráhu asi 150 metrů a stěží vyčistilo obvodový plot letiště. Tento incident je případem, kdy piloti selhali kontrolní seznamy a další ochranná opatření.[6] Jakmile ve vzduchu posádka zkontrolovala údaje o výkonu při vzletu: N.1 úroveň byla 81,5%, což je hluboko pod požadovanou úrovní 92,7%. Tah se zvýšil pouze tehdy, když letadlo dosáhlo 800 stop, asi 4 km poté, co se dostalo do vzduchu.[7]

Ani nainstalovaný počítač pro řízení letu software ani Elektronické letové tašky (EFB) při použití pomohlo při detekci chyby vstupu dat.[8] Nedávné vydání softwaru ještě nebylo nainstalováno a software vynechal křížovou kontrolu vstupních údajů pilota s aktuálně naměřenou teplotou venkovního vzduchu. Pilot se dozvěděl o nedostatečné výkonnosti letadla pozdě při rozjezdu, ale nezasáhl účinně. Zpráva prozkoumala různé aspekty incidentu z hlediska lidských faktorů a dospěla k závěru, že od pilotů nelze rozumně očekávat, že budou rychleji reagovat na vývojovou situaci, a to před nebo po vzletu ve vzduchu. Přezkoumává a uvádí seznam nedávných případů nedostatečné výkonnosti letadel při vzletu, přezkoumává snahy průmyslu o automatické varování v takových situacích a požaduje, aby se regulační pozornost více soustředila na přenosné počítače pilotů (elektronické letové tašky ').[3]

Relevance pro systémy letadel

Tento incident byl zahrnut do diskusí o navrhovaném novém leteckém vybavení:

  • Prodloužené trvání Hlasový záznamník v kokpitu (CVR)[4]
  • Systém sledování výkonu při vzletu (TOPMS) nebo Systém sledování zrychlení vzletu (TAMS)[3][9]. Výzkumná práce z roku 2019 zkoumá příčinu tohoto vážného incidentu způsobeného chybným zadáním dat. Dokument „shrnuje základní monitorovací systém zrychlení vzletu a jeho dopad na událost z července 2017“.[10]

Reference

  1. ^ Ranter, Harro (2017-07-21). „Vážný incident Boeing 737-86J (WL) C-FWGH, 21. července 2017“. Síť pro leteckou bezpečnost>. Citováno 2019-11-23.
  2. ^ „Vyšetřovatel požaduje monitorování zrychlení vzletu“. Flight Safety Australia. Citováno 2019-11-23.
  3. ^ A b C d E „Zpráva o nehodě letadla AAR 2/2018 - C-FWGH, 21. července 2017“. GOV.UK. Citováno 2019-10-02.
  4. ^ A b Cookson, Simon (2020). Stanton, Neville (ed.). „Přepsané nebo nezaznamenané: Studie o nehodách a mimořádných událostech, při nichž nebyly k dispozici údaje CVR“. Pokroky v lidských faktorech dopravy. Pokroky v inteligentních systémech a výpočtech. Springer International Publishing. 964: 702–714. doi:10.1007/978-3-030-20503-4_63. ISBN  9783030205034.
  5. ^ „Boeing 737 úzce zabránil katastrofě v Belfastu po chybě posádky“. Bloomberg.com. 2018-11-21. Citováno 2019-11-23.
  6. ^ Albright, James (2018). „Uhýbat zlatému BB“. code7700.com. Citováno 2019-10-15.
  7. ^ Kaminski-Morrow, David (21. 11. 2018). „Sondujte do 737 chybných podrobností o překročení teploty“. Flightglobal.com. Citováno 2019-10-08.
  8. ^ „B738, Belfast International UK, 2017 - SKYbrary Aviation Safety“. www.skybrary.aero. Citováno 2019-10-04.
  9. ^ Benard, Bart (2019). „Incidenty při vzletu: musíme je přijmout nebo se jim můžeme vyhnout?“ (PDF). Technické dokumenty ISASI.
  10. ^ Hoare, Steve (2019). „Chybný vzletový výkon: Proč je minulost dnes stále vysoce relevantní“ (PDF). Technické dokumenty ISASI.