Léčba epilepsie rezistentní na léky - Management of drug-resistant epilepsy

Epilepsie rezistentní na léky (DRE), také známý jako refrakterní epilepsie nebo farmakorezistentní epilepsie, je definováno jako selhání adekvátních pokusů dvou tolerovaných a vhodně vybraných a použitých antiepileptika (Plány AED) (ať už jako monoterapie nebo v kombinaci) k dosažení trvalé záchvat svoboda.^[1][2] Pravděpodobnost, že další lék dosáhne svobody záchvatů, klesá s každým neúspěšným AED; například po dvou neúspěšných AED je pravděpodobnost, že třetí dosáhne svobody záchvatů, kolem 4%.^[3] Epilepsie rezistentní na léky je běžně diagnostikována po několika letech nekontrolovaných záchvatů, ale ve většině případů je zřejmá mnohem dříve. Přibližně 30% lidí s epilepsií má formu rezistentní na léky.^[4]

Když 2 režimy AED selhaly při produkci trvalé záchvatové svobody, je důležité zahájit další léčbu ke kontrole záchvatů. Vedle nepřímých následků, jako jsou úrazy, pády, nehody, utonutí a poškození v každodenním životě, je kontrola záchvatů zásadní, protože nekontrolované záchvaty - konkrétně generalizované tonické klonické záchvaty - mohou poškodit mozek a zvýšit riziko náhlé nečekané smrti při epilepsii zvané SUDEP.^[5][6] Prvním krokem je, aby lékaři odeslali své pacienty s DRE do centra epilepsie, ve kterém lze provést předoperační hodnocení za účelem posouzení, zda je pacient kandidátem na operaci epilepsie. U pacientů, kteří nejsou kandidáty na chirurgický zákrok, lze doporučit ty, kteří odmítnou operaci mozku nebo pacienti, u nichž operace mozku neprodukuje dlouhodobou svobodu záchvatů, stimulaci vagových nervů a / nebo dietu.

Chirurgická operace

U epilepsie lze rozlišovat mezi resektivními a odpojovacími postupy. Při resektivním zákroku je odstraněna oblast mozku, která způsobuje záchvaty. Při odpojovacím postupu jsou odpojeny nervové spoje v mozku, které umožňují šíření záchvatů. Ve většině případů je chirurgický zákrok na epilepsii pouze možností, když lze jasně identifikovat oblast mozku, která způsobuje záchvaty - takzvané epileptické ohnisko, a není odpovědná za kritické funkce, jako je jazyk. K jasnému vymezení epileptického ohniska se používá několik zobrazovacích technik, jako je tomografie magnetickou rezonancí a funkční techniky, jako je elektrokortikografie.

Resekce laloku

Epilepsie spánkového laloku (TLE), ve kterém je epileptické ohnisko v temporální lalok, je jedním z nejběžnějších typů epilepsie u dospívajících a dospělých. Proto je nejběžnějším chirurgickým zákrokem při léčbě epilepsie resekce temporálního laloku, během níž je odstraněn celý temporální lalok nebo jen jeho část, například hipokamp nebo amygdala. Mezi 40 a 60% pacientů, kteří podstoupili resekci spánkového laloku, je bez záchvatů^[7][8] Samotná operace je velmi bezpečná s úmrtností 0%^[9][10]. Riziko neurologických komplikací z resekce spánkového laloku je kolem 3 až 7%^[11][12]

Lesionektomie

pokud je zdrojem záchvatů léze, například jizevnatá tkáň po poranění mozku, nádoru nebo znetvořených cévách, lze tuto lézi chirurgicky odstranit při lézi.

Korpusová kallosotomie

Korpusová kallosotomie je paliativní procedura pro zvláště závažné případy epilepsie. Tento corpus callosum je velký svazek nervových vláken, který spojuje obě poloviny mozku navzájem. Aby se zabránilo šíření záchvatů z jedné mozkové hemisféry (polovina mozku) do druhé, lze corpus callosum rozdělit. Tento postup se většinou provádí u pacientů s tzv. Záchvaty pádu, u nichž je velmi vysoké riziko poranění a u nichž není epileptické zaměření jasně ohraničitelné. Je velmi vzácné, že korpusová kallosotomie způsobuje svobodu záchvatů, avšak u poloviny pacientů jsou nebezpečné záchvaty pádu méně závažné.^[13] Po kallosotomii korpusu existuje mimo jiné riziko, že bude jazyk dočasně nebo trvale narušen. Čím mladší je pacient v době korpusové kallosotomie, tím lepší je prognóza.

Funkční hemisferektomie

Tento postup je moderní adaptací radikální hemisferektomie, při které je odstraněna jedna mozková hemisféra, aby se zabránilo šíření záchvatů z jedné mozkové hemisféry do druhé. Ve funkční verzi je odstraněna pouze část hemisféry, ale spojení s druhou mozkovou hemisférou je přerušeno. Tento postup se provádí pouze u malé skupiny pacientů mladších 13 let se závažným poškozením nebo malformací jedné hemisféry, pacientů se syndromem Sturge Weber nebo pacientů s Rasmussenovou encefalitidou. Funkční hemisferektomie může dosáhnout dlouhodobé svobody záchvatů u více než 80% pacientů, často však za cenu hemiplegie a hemianopsie. Úmrtnost se pohybuje kolem 1 až 2% a u 5% pacientů se vyvine hydrocefalus, který je třeba léčit zkratem.^[14]

Vícenásobná subpial transekce

Vícenásobná subpial transekce (MST) je paliativní postup, který se zvažuje, když lze identifikovat epileptické ohnisko, ale nelze ho odstranit, protože se nachází ve funkčně relevantní oblasti mozku - takzvané výmluvné oblasti. V MST jsou nervová vlákna odpojena, takže se záchvaty nemohou šířit z epileptického ohniska do zbytku mozku. U 60 až 70% pacientů došlo po MST k redukci záchvatů o více než 95% a riziko neurologických deficitů je kolem 19%.^[15]

Stimulace vagových nervů

Stimulace vagových nervů (VNS) zahrnuje implantaci generátoru podobného kardiostimulátoru pod kůži v oblasti hrudníku, který přerušovaně vysílá elektrické impulsy doleva vagový nerv v krku. Impulsy jsou do mozku zprostředkovány vagovým nervem, a tím pomáhají potlačovat elektrické poruchy, které způsobují záchvaty. Antiepileptický účinek stimulace vagových nervů se zvyšuje během několika měsíců: po dvou letech přibližně u poloviny pacientů s VNS dojde ke snížení jejich záchvatů nejméně o 50%^[16][17] a po 10 letech je průměrné snížení záchvatů kolem 75%^[18] Kromě toho se u většiny pacientů nálada (VNS má významný antidepresivní účinek a v některých zemích je schválena pro depresi) zvyšuje bdělost a kvalita života významně během prvního roku stimulace vagových nervů.^[19][20] Pacienti s VNS mohou sami vyvolat další stimulaci pomocí magnetu VNS, když si všimnou, že se blíží záchvat, a ukázalo se, že většina záchvatů může být u tohoto typu stimulace přerušena.^[21][22]

Postup implantace stimulátoru nervu vagus je velmi bezpečný: nikdy nedošlo k žádnému případu úmrtí souvisejícího s implantační operací VNS. K infekci tkáňové kapsy, ve které je umístěn generátor, která vyžaduje antibiotickou léčbu, dochází přibližně u 3% pacientů.^[23][24] Nejběžnějším vedlejším účinkem je chrapot nebo změna hlasu. Bolesti hlavy a dušnost jsou méně časté. Ve většině případů se vedlejší účinky objevují pouze během aktivity stimulace (většinou každých 3 až 5 minut) a časem se snižují.^[25] Ve většině případů VNS nenahrazuje antiepileptické léky. Pacienti musí pokračovat v antiepileptické medikaci, avšak v mnoha případech lze dávku v průběhu času snížit, takže pacienti méně trpí vedlejšími účinky medikace. Baterie generátoru VNS může v závislosti na modelu vydržet 3 až 10 let.

VNS s detekcí záchvatů na bázi srdce

U 82% pacientů s epilepsií se srdeční frekvence rychle a náhle zvyšuje po záchvatu^[26] Toto je známé jako iktální tachykardie. Ictal tachykardie je tak charakteristická, že ji lze odlišit od pomalého postupného zvyšování srdeční frekvence, ke kterému dochází při fyzické aktivitě. Tímto způsobem lze u většiny pacientů s epilepsií detekovat záchvaty na EKG. Kromě klasického VNS některé nové generátory VNS nepřetržitě monitorují srdeční frekvenci a identifikují rychlé a náhlé zvýšení srdeční frekvence spojené se záchvaty pomocí inteligentního softwaru. Poté může být spuštěna automatická další stimulace k přerušení, prevenci nebo zmírnění záchvatu. Ukázalo se, že tento nový typ generátoru detekuje a léčí nejméně čtyři z pěti záchvatů a bylo prokázáno, že 60% záchvatů je přerušeno touto stimulací vyvolanou srdeční frekvencí.^[27] Čím dříve v průběhu záchvatu došlo k stimulaci, tím rychleji záchvat skončil, obecně se ukázalo, že záchvaty byly stimulací sníženy přibližně o 35%^[28][29]

Diety

Již více než 100 let je známo, že strava s vysokým obsahem tuku a nízký obsah sacharidů může snížit záchvaty. Radikálně omezující příjem sacharidů napodobuje hladovění a nutí tělo čerpat energii z ketonových těl, která se tvoří při metabolizaci tuků, místo aby čerpala energii z cukru. Tento stav se nazývá ketóza a mění několik biochemických procesů v mozku způsobem, který inhibuje epileptickou aktivitu. Na tomto základě existuje několik diet, které se často doporučují dětem do 12 let, ale jsou účinné i u dospělých.

Ketogenní strava

V Evropě ketogenní strava je strava, kterou lékaři nejčastěji doporučují pacientům s epilepsií. V této stravě je poměr tuku k sacharidům a bílkovinám 4: 1. To znamená, že obsah tuku ve konzumované potravě musí být přibližně 80%, obsah bílkovin musí být přibližně 15% a obsah sacharidů musí být přibližně 5%. Pro srovnání se průměrná západní strava skládá z a uhlohydrát obsah přes 50%. Po jednom roce užívání ketogenní stravy se míra úspěšnosti (snížení počtu záchvatů o více než 50%) pohybuje mezi 30 a 50% a míra předčasného ukončení léčby je přibližně 45%.^[30][31] Ačkoli může být ketogenní strava velmi účinná, některé rodiny uvádějí, že není dlouhodobě kompatibilní s každodenním životem, protože je příliš omezující, protože v ketogenní stravě jsou zakázány chlebové těstoviny a sladkosti. V pubertě se zvyšující se samostatností může být pro dospívající obtížné přísně dodržovat dietu. Z tohoto důvodu lze doporučit poměr tuků 3: 1 místo 4: 1, aby byla jídla chutnější. Vedlejšími účinky ketogenní stravy mohou být zácpa, únava a po dlouhodobé dietě u jednoho z 20 pacientů ledvinové kameny.^[32]

MCT-ketogenní strava

V 60. letech se zjistilo, že když triglyceridy se středním řetězcem (MCT) tuky se metabolizují v těle, více ketonových tělísek se produkuje poté z metabolizace jakéhokoli jiného tuku. Na základě tohoto mechanismu byla MCT ketogenní dieta vyvinuta modifikace ketogenní stravy, která téměř nahradila klasickou ketogenní dietu v USA. V ketogenní stravě MCT se MCT olej přidává do ketogenních jídel, což umožňuje zvýšit obsah sacharidů na přibližně 15 až 20%. Tímto způsobem někteří pacienti považují jídlo za příjemnější. Úspěšnost MCT ketogenní stravy se neliší od klasické ketogenní stravy, avšak ne všechny děti mohou tolerovat potřebné velké množství MCT oleje, který je také velmi drahý.

Upravený Atkins

Upravená Atkinsova dieta popisuje dlouhodobou praxi první fáze populární Atkinsova dieta takzvaná indukční fáze ke snížení záchvatů způsobených ketózou. V této stravě je obsah tuku ve výživě o něco nižší než v ketogenní stravě na přibližně 60%, obsah bílkovin je přibližně 30% a obsah sacharidů je přibližně 10%, což činí stravu méně omezující a více kompatibilní s každodenním životem na ketogenní dietu. Několik studií ukazuje, že modifikovaná Atkinsova dieta produkuje podobné nebo mírně nižší snížení záchvatů jako ketogenní dieta.^[33] Někteří lékaři, zejména v USA, doporučují upravenou Atkinsovu dietu, protože předpokládají, že ji pacienti budou dlouhodobě dodržovat, protože je více kompatibilní s každodenním životem a příjemnější jídlo. V jiné studii se také dospělo k závěru, že dieta je dobře snášen a účinná u těžce léčitelné dětské epilepsie.^[34]

jiný

Hluboká stimulace mozku z přední jádra thalamu je schválen pro DRE v některých zemích Evropy, ale byl a nadále se používá pouze u velmi malého počtu pacientů. Po 5 letech DBS bylo v randomizované dvojitě zaslepené studii hlášeno snížení záchvatů o 69% a míra 50% respondentů o 68%.^[35] Míra závažných událostí souvisejících se zařízením byla v této studii 34%.

Reagující neurostimulace (RNS) je schválen pro DRE v USA a zahrnuje stimulaci přímo do 1 nebo 2 záchytných ložisek, když software zařízení detekuje abnormální elektrokortikografickou aktivitu. Po 2 letech léčby RNS bylo v randomizované dvojitě zaslepené studii hlášeno snížení záchvatů o 53%, stejně jako míra závažných příhod souvisejících se zařízením o 2,5%.^[36]

Transkutánní stimulace nervu vagus (tVNS) je schválen pro DRE v některých evropských zemích a zahrnuje vnější stimulaci aurikulární větve vagusového nervu v uchu. tVNS neprokázala účinnost v první randomizované dvojitě zaslepené studii: míra odpovědí se nelišila mezi aktivní a kontrolní skupinou, což potenciálně naznačuje účinek placeba za 34% redukcí záchvatů pozorovanou u pacientů, kteří dokončili celé období sledování.^[37]

Reference