Embolizace bronchiální tepny - Bronchial artery embolization

Bronchiální tepna embolizace je léčba pro hemoptýza, zkráceně jako miláček. Jedná se o druh katétrového zásahu ke kontrole hemoptýzy (krvácení z dýchacích cest) embolizací bronchiální tepna, což je zdroj krvácení. Embolická činidla jsou částicový embolický materiál, jako je želatinová houba nebo polyvinylalkohol (PVA), a tekutý embolický materiál, jako je NBCA, nebo kovové cívky.^[1]

Základní princip

Říká se, že hemoptýza je způsobena tvorbou anomální anastomózy (zkrat bočních tepen-plicních tepen) mezi bronchiální tepna a plicní tepnu, a pokud je bronchiální tepna embolizovaná, krvácení přestane.^[1] Toto je základní koncept BAE. Tradičně se BAE většinou prováděla jako nouzový hemostatický výkon. V poslední době se často provádí jako elektivní katétrová léčba k prevenci recidivy po masivní hemoptýze nebo ke kontrole chronické opakující se hemoptýzy.^[2] Ačkoli se to nazývá embolizace bronchiální tepny, různé systémové tepny jiné než bronchiální tepna (jiné než bronchiální tepny) také tvoří zkrat s plicní tepnou a způsobují hemoptýzu. Proto je běžné embolizovat takovéto bronchiální tepny, ale častější je výraz embolizace bronchiální tepny, BAE, spíše než univerzální výraz „arteriální embolizace“.^[3] Terapeutické výsledky se zlepšují díky kombinovanému přístupu, jako je šíření léčebného cíle do jiných než bronchiálních tepen, vývoj 3D-CT angiografie po vývoji MDCT, pokrok v zařízeních, jako jsou cívky a mikrokatetry, a vývoj terapeutické strategie. BAE se stala zlatým standardem pro hemoptýzu pro její dramatické zlepšení.^[4][1] I když je hemostatický účinek do značné míry ovlivněn základním onemocněním, některá velkoobjemová centra uvádějí hemostatickou rychlost přibližně 90,4% během jednoho roku léčby a 85,9% dokonce za dva roky po léčbě.^[2] Okluze krevních cév v mozku, srdci a ledvinách, které jsou zásobovány takzvanými koncovými tepnami, může způsobit mozkový, myokardiální a renální infarkt. U BAE se vzácně vyskytuje jak bronchiální nekróza, tak plicní infarkt.^[1] Předpokládá se, že je tomu tak proto, že plicní oběh je duálně řízen bronchiální tepnou a plicní tepnou; ai když dojde ke ztrátě průtoku krve v bronchiální tepně, průtok krve z plicní tepny je mírně udržován.^[1] V případě jiných než průduškových tepen je empiricky známo, že se také vyvíjejí některé vedlejší oběhy.^[5] Přímé krvácení z plicní tepny je navíc vzácné (méně než 5%), což vyžaduje embolizaci plicní tepny.^{[Citace je zapotřebí ]}

Indikace léčby

BAE je účinný při hemoptýze u většiny základních onemocnění, jako je bronchiektázie, netuberkulózní mykobakteriální onemocnění (NTM), kryptogenní hemoptýza, plicní aspergilóza, a plicní tuberkulóza následky.^[1] Podle Ishikawy, která uvádí dlouhodobé výsledky léčby BAE u 489 pacientů s hemoptýzou, je poměr každého základního onemocnění 34,0%, 23,5%, 18,4%, 13,3%, 6,8%.^[2] Mezi další nemoci, na které je BAE účinná, patří plicní absces a plicní aktinomykóza.^[6]

Pokud jde o rakovinu plic, hemoptýza je způsobena většinou krvácením ze samotného nádoru, a nikoli mechanismem zkratu bronchiálně-plicní tepny; embolie živících se cév pro nádor způsobuje nekrózu rakoviny, která může vyvolat masivní hemoptýzu. Navíc nelze provést následnou chemoterapii a endovaskulární léčbu, pokud je trvale bráněna cesta protinádorových léčiv. Rakovina plic vyžaduje jinou strategii. Seki a kol. uvádí užitečnost endovaskulární léčby hemoptýzy rakoviny plic.^[7] Kichang a kol. uvádí BAE pro hemoptýzu u 84 pacientů s rakovinou plic a prokázal, že masivní hemoptýza a tvorba dutin byly významně špatnými prognostickými faktory; míra re-hemoptysis byla 23,8% v jejich období sledování.^[8]

Detaily techniky léčby

A katétr s průměrem menším než 2 mm se vloží do spodní části chodidla (stehenní tepna ) nebo tepna v zápěstí (radiální tepna ).^[2] Špička katétru se vloží do otvoru průdušky (obvykle menší než 1 mm) nebo jiných tepen nesouvisejících s bronchiální hemoptýzou. Kontrastní látka se vstřikuje katétrem a při pozorování abnormálních nálezů, jako jsou systémové - pulmonální zkraty, proliferace kapilárních cév nebo extravazace kontrastního média do plicních tkání, byly super selektivně embolizovány pomocí systému 3 Fr mikrokatetru .^[5] Tenčí mikrokatéter (asi 0,8 mm) se nechá projít katétrem do cévy a poté se do příslušného místa vstříkne embolický materiál. Hemostáza se tedy provádí zastavením nebo snížením tlaku aplikovaného na bronchiální (nebo ne-bronchiální) -pulmonální zkrat (abnormální anastomóza). BAE se provádí v lokální anestézii a požadovaná doba je přibližně 1 hodina až 3 hodiny.^[2]

Účinnost

V minulosti byla BAE většinou považována za paliativní nebo překlenovací terapii chirurgického zákroku kvůli vysoké míře rehemoptýzy s BAE. Ale se zlepšením léčebné strategie a zařízení se v dnešní době považuje za trvalou terapii hemoptýzy.^[1][4]

Existuje několik zařízení, ve kterých je proveditelná sofistikovaná BAE, a existují značné rozdíly mezi nemocnicemi v kvalitě léčby a jejich zkušenostech. Ve většině zařízení provozují BAE lékaři intervenční vaskulární radiologie,^[9] ale v posledních letech se objevují specializovaná velkoobjemová centra, kde BAE provádí vyškolený pulmonolog.^[10][2] Je zvláště účinný při kryptogenní hemoptýze. Ando, ​​Masuda a kol. uvedli ve svém článku, že hemostatická rychlost je 97% za 20 měsíců,^[11] což odpovídá výsledkům článku od Ishikawy.^[2] Ando, ​​Masuda a kol. uvádí, že mikro bronchiální aneuryzma se podílejí na 22,9% kryptogenní hemoptýzy^[11]

U plicní aspergilózy byla BAE relativně méně účinná a kdysi se o ní myslelo, že je kontraindikována, ale hemostatické poměry se v posledních letech zlepšily. Ando, ​​Masuda a kol. prokázali, že míra re-hemoptýzy byla významně vyšší v případech progrese onemocnění.^[10]

Hemostatická rychlost u každého základního onemocnění vyvolaná Ishikawou je uvedena níže.^[2] V tomto článku jsou re-hemoptýza i smrt definovány jako složené koncové body a mezi nimi je v následující tabulce uvedena pouze míra bez re-hemoptýzy. Jedná se původně o dlouhodobé údaje o výkonu po dobu 3 let; Ve třetím roce byl 95% interval spolehlivosti příliš široký, s výjimkou kryptogenní hemoptýzy; proto jsou považovány za statisticky nespolehlivé údaje. Proto zde není zveřejněn výsledek třetího roku, kromě idiopatické hemoptýzy.^[2] Nejhorší hemostatická rychlost po 2 letech byla pozorována u netuberkulózních mykobakteriálních onemocnění (NTM). Výsledek, který prokázali Okuda, Masuda a kol. byl podobný (73,8%).^[12] Má se za to, že odráží progresivní povahu nemoci.^{[Citace je zapotřebí ]}

Níže jsou uvedeny výsledky léčby shrnuté podle základních onemocnění na základě recenzovaných článků publikovaných Eishinkai Kishiwada Rehabilitation Hospital Hemoptysis and Pulmonary Circulation Center (EHPC) a The National Hospital Organization Tokyo Hospital Pulmonary Circulation and Hemoptysis Center (Tokyo Hp); první dva zástupci velkoobjemových center v Japonsku.

V případě opakování je možné provést re-BAE několikrát.

Jako sekundární účinek Ishikawa et al. tvrdí, že BAE sníží hnisavé sputum u 70% pacientů, i když to nebylo prokázáno.^{[Citace je zapotřebí ]}

Embolický materiál

Mezi ně patří polyvinylalkohol (PVA), n-butyl-2-kyanoakrylát (NBCA), želatinová houba, kovová cívka atd.^[1][4]

PVA

Woo a kol. hlášeno 406 případů dlouhodobých výsledků BAE, včetně 293 případů PVA a 113 případů NBCA.^[14]

NBCA

Jedná se o druh lékařského okamžitého lepidla. Obecně existuje mnoho komplikací, jako je necílová embolizace krevních cév a adheze katétru a stěny cévy. V článku Woo et al. Však byla míra hlavních komplikací 0%.^[14]

Tento druh má mnoho výhod, například nízkou cenu, okamžitou embolizaci a velmi nízkou rychlost rekanalizace, protože nezávisí na tvorbě trombu pacienta. Zdá se, že je to nejlepší indikace pro kontrolu traumatického krvácení, zvláště v periferních bronchiálních aneuryzmách, ke kterým nemá mikrokatetr přístup při postupech BAE, je velmi dobrou indikací a Mine, Hasebe et al. uvedla techniku ​​zvanou B-lepidlo; NBCA v kombinaci s balónem.^[15]

Želatinová houba

Želatinová houba (GS) je přechodný embolický materiál, který se ve většině případů rozpustí během jednoho až dvou týdnů a obnoví se průtok krve. Z tohoto důvodu je důležité pro nouzové hemostatické účely, jako je paliativní léčba až do operace, což bylo dřívější umístění BAE. GS není vhodný k prevenci recidivy po masivní hemoptýze ani k elektivní BAE u chronické repetitivní hemoptýzy. Wada a kol. prokázali, že hemostatická frekvence byla 24% (medián doby sledování byl 15 měsíců) při jejich retrospektivní analýze BAE u 33 pacientů užívajících GS.^[16]

Kovová cívka

Existují tři druhy platinové vaskulární embolické cívky. Jedním z nich je odnímatelná cívka, která je drahá, ale lze ji opakovaně nasazovat až do odpojení elektrického proudu. To umožňuje nejbezpečnější a plně kontrolovanou embolizaci. Druhou z nich je tlačná cívka, která je cenově dostupná a umožňuje pouze jedno nasazení. Třetí je mechanicky odnímatelná cívka; má mírné cenové rozpětí a je možné opakované nasazení. Ishikawa označila BAE s metalickou cívkou jako ssBACE a v roce 2017 zveřejnila největší počet případů dlouhodobých výsledků ssBACE na světě.^[2] Jak je popsáno níže, v ssBACE nejsou žádné zprávy o ischemii míchy,^[2][10] což je považováno za nejzávažnější komplikaci BAE. To je jedna z nejsilnějších předností ssBACE.^{[Citace je zapotřebí ]}

Navzdory pověsti, že pokud je ssBACE provedeno jednou, nelze ji znovu léčit, Ryuge ve svém článku o „mechanismu re-hemoptýzy“ prokázal, že míra technické úspěšnosti v re-BAE byla alespoň 97,7%.^[17]

Mechanismus re-hemoptýzy

Ryuge klasifikoval mechanismus re-hemoptýzy po ssBACE do čtyř, jak je uvedeno níže. Rovněž prokázali, že pro zlepšení dlouhodobých výsledků v ssBACE v budoucnosti je nutné potlačit rekanalizaci.^[17]

Někteří čtenáři nepochopili, že 45,2% embolizovaných cívek bylo rekanalizováno. To je ve skutečnosti poměr mechanismu re-hemoptýzy vyskytující se u 9,6% případů za 1 rok a u 14,1% těch za 2 roky.^[17]

Rekanalizace byla hlavní příčinou re-hemoptýzy a potlačení nových cév souvisejících s hemoptýzou, což je druhá příčina, nemůže být kontrolováno samotným postupem BAE. Ukázalo se, že potlačení rekanalizace bylo klíčem ke zlepšení výsledku ssBACE v budoucnu.^[17]

Komplikace

V minulosti, paraplegie způsobené ischemií míchy v důsledku chybné embolizace přední páteřní tepna byla známá jako vzácná, ale vážná komplikace.^[1][18] Super selektivní BAE pomocí mikrokatéteru snížila výskyt spinální ischemie.^[1]

Hlavní komplikace hlášené Ishikawou a kol. jsou uvedeny níže.^[2]

Mediastinální hematom se vyskytuje při poranění cévy související s hemoptýzou, zejména drátem, a může snadno vylétnout embolizací proximální cívky.^{[Citace je zapotřebí ]}

Reference