Současná reakce na Ignaze Semmelweise - Contemporary reaction to Ignaz Semmelweis

Ignaz Semmelweis objevil v roce 1847, že ruční mytí roztokem chlorované vápno snížil výskyt smrtelných dětská horečka desetkrát v mateřských ústavech. Reakce jeho současníků však nebyla pozitivní; jeho následný duševní rozpad vedl k tomu, že byl omezen na ústav pro mentálně postižené, kde zemřel v roce 1865.

Semmelweisovi kritici tvrdili, že jeho zjištění chybí vědecké uvažování. Neschopnost vědecké komunity z devatenáctého století uznat Semmelweisova zjištění a povaha chybných kritik popsaných níže pomohla positivistovi epistemologie, což vede ke vzniku medicína založená na důkazech.

Epistemologická relevance

Semmelweisův experimentální důkaz - nástup chlorového mytí rukou v polovině května 1847 snížil úmrtnost na dětskou horečku (viz sazby).

Modernímu čtenáři se Semmelweisova experimentální zjištění - že promývání chlórem snižují horečku u dětí - zdají zjevná a může se zdát absurdní, že jeho tvrzení byla odmítnuta z důvodu údajného nedostatku „vědeckého uvažování“. Jeho nepříjemné observační důkazy byly přijaty, pouze když zdánlivě nesouvisející práce od Louis Pasteur v Paříži asi o dvě desetiletí později nabídl teoretické vysvětlení za Semmelweisova pozorování: the teorie choroboplodných zárodků.

Jako takový je příběh Semmelweis často používán na univerzitních kurzech s epistemologie obsah, např. filozofie přírodovědných kurzů - demonstrace ctností empirismus nebo pozitivismus a poskytnutí historického popisu toho, které typy znalostí se považují za vědecké (a tedy akceptované) znalosti a které nikoli.^{[Citace je zapotřebí ]}

Je ironií, že se Semmelweisovi kritici považovali za pozitivisty. Nemohli přijmout jeho myšlenky na „nepatrné a do značné míry neviditelné množství rozpadající se organické hmoty“ jako příčinu každého případu dětské horečky. Pro ně „se zdálo, že se Semmelweis vrací ke spekulativním teoriím dřívějších desetiletí, které byly vůči jeho pozitivistickým současníkům tak odporné“.^[1]

V těchto dvou citacích je patrné pozitivistické opovržení teoretickými úvahami. První od vysoce uznávaného anatoma Rudolf Virchow kdo řekl: „Průzkumníci přírody neuznávají žádné další medvědy kromě jedinců, kteří spekulují“^[2], a Johann Lucas Boër řekl: „Kdyby každé století mohlo přinést jednoho lékaře jako pozorného (jako Hippokrates ) spíše než tolik lidí, kteří jsou vzděláváni v teoretických systémech, o kolik by bylo dosaženo pro lidstvo a obecně pro život zvířat “.^[3]

(Příklad dřívější slepé spekulativní teorie, která zastavila vědecký vývoj, viz phlogiston ).

Absorpce mrtvolného materiálu

Streptococcus pyogenes (červeně zbarvené koule) je zodpovědný za většinu případů závažných puerperální horečka. To se běžně vyskytuje v krku a nosohltanu jinak zdravých nosičů.

Klíčovým Semmelweisovým tvrzením bylo, že si lékaři během pitvy kontaminovali ruce „mrtvolnými částicemi“ v márnici. Poukázal na to, že obyčejné mytí mýdlem tyto částice neodstranilo, protože ruce si i přes takové promývání mohly udržet zápach několik dní. Když lékaři později provedli gynekologická vyšetření, kadaverické částice byly pacientkou absorbovány, zejména pokud se dostaly do kontaktu s čerstvě exponovanou dělohou nebo s lézemi genitálního traktu způsobenými procesem porodu. Semmelweis byl přesvědčen, že každý případ dětské horečky byl způsoben resorpcí mrtvolných částic. S tím etiologie, Semmelweis identifikoval horečku dítěte jako čistě iatrogenní nemoc - to je jedna způsobil lékaři. (Friedrich Wilhelm Scanzoni von Lichtenfels v tom se osobně urazil a nikdy za to neodpustil Semmelweisovi^[4]—Scanzoni zůstal jedním z nejhorlivějších Semmelweisových kritiků.)

Několik příběhů o dětské horečce popsaných níže nezapadalo dobře do Semmelweisovy teorie a vedlo ho k jejímu rozšíření, aby zahrnoval i další druhy rozpadající se organické hmoty, například sekrece z infikovaného kolena nebo z rakovinového nádoru.

V případě vypouštění rakoviny nejvnitřnější části dělohy Semmelweis napsal:

V říjnu 1847 byla přijata pacientka s výtokem medulárního karcinomu [rakovina nejvnitřnější části] dělohy. Byla jí přidělena postel, ve které byla vždy zahájena kola. Po vyšetření tohoto pacienta si osoby provádějící vyšetření umyly ruce pouze mýdlem. Důsledkem bylo, že z dvanácti pacientů, kteří pak porodili, jedenáct zemřelo. Ichor z vypouštěného medulárního karcinomu nebyl zničen mýdlem a vodou. … Dětská horečka je tedy způsobena nejen mrtvolnými částicemi ulpívajícími na rukou, ale také jejichorem od živých organismů.^[5]

A v případě vybíjejícího se kolena napsal:

Nová tragická zkušenost mě přesvědčila, že vzduch může nést i rozpadající se organickou hmotu. V listopadu téhož roku byl přijat jednotlivec s výbojovým kazovým levým kolenem. […] ichorous výdechy opatrného kolena zcela nasycovaly vzduch jejího sboru. Tímto způsobem byli vystaveni ostatní pacienti a téměř všichni pacienti v této místnosti zemřeli. […] Ichorózní částice, které nasycovaly vzduch v porodnici, pronikly do dělohy již v tržném procesu. Částice byly resorbovány a vedla dětská horečka.^[5]

I při nejpodrobnějším promývání chlórem se zdálo, že je nevyhnutelná úmrtnost kolem 1 procenta. Navrhl proto, že došlo k samoinfekci - že jsou zodpovědné interně generované kadaverické částice, například tkáň rozdrcená v procesu porodu a nakonec se změní na gangrenózní.

Většina námitek Semmelweisových kritiků vycházela z jeho tvrzení, že každý případ dětské horečky byl způsoben resorpcí mrtvolných částic. Někteří z prvních Semmelweisových kritiků dokonce odpověděli, že neřekl nic nového - už dlouho se vědělo, že mrtvola může způsobit dětskou horečku. Ale to byla jen jedna z mnoha možných příčin dětské horečky. Nálezy z pitev zemřelých žen také ukázaly matoucí množství různých příznaků, které zdůrazňovaly přesvědčení, že puerperální horečka nebyla jeden nemoc, ale spíše mnoho různých nemocí, které zůstaly neznámé. Semmelweisovi kritici také rychle poukázali na to, že pro svou teorii sebeinfekce neměl prakticky žádný důkaz.

Odmítnuto jako nevědecké

Profesor Levy odmítl Semmelweisova zjištění jako nepravděpodobná a nevědecká

Níže uvedené citace jsou vybrány tak, aby demonstrovaly spekulativní teoretickou povahu námitek proti Semmelweisově teorii. Citáty pocházejí z publikace^[6] podle Carl Edvard Marius Levy, dánský porodník, který z takových důvodů napadl Semmelweisova zjištění. První citát ukazuje nepravděpodobnou, ošuměle prozkoumanou a špatně argumentovanou povahu Semmelweisova tvrzení, že existuje pouze jedna univerzální příčina nemoci.

... Především je třeba litovat, že ani pozorování, ani názory na nich založené nejsou prezentovány s takovou jasností a přesností, která by byla žádoucí v tak důležité věci etiologie. Předpokládat, že mrtvoly mohou a mohou infikovat, aniž by zvážila, zda je infekce odvozena puerperae nebo z jiných mrtvol, je stejně důsledkem nepoznání a priori předpoklady k citovaným skutečnostem. Přísné vyšetření by bezpodmínečně vyžadovalo zohlednění různých zdrojů infekce a poskytlo by základ pro klasifikaci pozorování. Z vědeckého hlediska, zejména pokud jde o otázku nakažlivosti puerperální horečka, je důležité vědět, zda se předpokládá mrtvolný infekci lze připsat pouze šestinedělí mrtvoly nebo spíše celému mrtvolnému výpotku obecně. .. [...] ... Bylo by poučné, pokud se diskuse týká pouze šestinedělých těl, zvážit, zda nákaza je přítomen v povrchových částech, protože se zabýváme produkty nemoci, u nichž se předpokládá přenosnost na blízké predisponované osoby. Na druhou stranu, pokud může infekční hmota pocházet ze všech mrtvol, je třeba se vzdát každé představy konkrétního nákazy a místo toho hledat infekci krevní hmoty.^[7]

... kdyby Dr. Semmelweis omezil svůj názor na infekce od mrtvol k tělům šestinedělí, byl bych méně nakloněn popření než já. ... [...] ... konkrétní nákaza se zdá být pro Dr. Semmelweise málo důležitá. Opravdu je to tak málo považováno za to, že ani nehovoří o přímém přenosu nemoci z nemocných na zdravé osoby ležící v okolí. Zabývá se pouze celkovou infekcí mrtvol bez ohledu na nemoc, která vedla k smrti. V tomto ohledu se jeho názor zdá nepravděpodobný.^[7]

Mikrobiální růst na kultivační desce bez postupů (A), po mytí rukou mýdlem (B) a po dezinfekci alkoholem (C)

Lékaři a studenti si před vyšetřením umyli ruce mýdlem a vodou a ruce byly viditelně čisté. Jak by mohly kontaminanty v tak nekonečně malém množství způsobit takové škody?

... rychle smrtelná hnilobná infekce, i když je hnilobná hmota zavedena přímo do krve, vyžaduje více než homeopatických dávek jedu. A s patřičným respektem k čistotě vídeňských studentů se zdá nepravděpodobné, že by kolem nehtů nehtů mohlo být na samotě dostatek infekční hmoty nebo výparů, které by pacienta zabily.^[8]

Proč nebyly uvažovány jednodušší a spolehlivější experimenty?

Aby prokázal svůj názor, nařídil Dr. Semmelweis výplachy chlórem, aby zničily všechny stopy mrtvolných zbytků na prstech. Nebyl by experiment jednodušší a spolehlivější, kdyby bylo alespoň během experimentu dohodnuto, že by se zabránilo všem anatomickým pracím?^[9]

Levy naznačuje, že pokles úmrtí může být způsoben náhodnými změnami:

I přes tyto výhrady je třeba připustit, že se zdá, že výsledky experimentu podporují názor doktora Semmelweise, ale rozhodně už připustit nebudeme. Každý, kdo měl příležitost sledovat periodické kolísání úmrtnosti na porodnických klinikách, bude souhlasit s tím, že jeho zjištění postrádají určité důležité potvrzení. ... [...] ... Při absenci přesnějších statistických informací je možné, že výsledky posledních sedmi měsíců částečně závisí na periodických náhodných faktorech ...^[10]

Semmelweisovi kritici také rychle poukázali na to, že pro svou teorii sebeinfekce neměl prakticky žádný důkaz. Zejména se zdálo nepravděpodobné, že by obě ženy mohly infikovat další pacienty, aniž by se samy infikovaly:

... první případ [žena s karyózním kolenem] zjevně není v souladu s možností infekce [protože se pravděpodobně musela nakazit sama], zatímco druhý případ [žena s rakovinou v děloze] zůstává nápadně nejasný. Mohl ichor od této pacientky byly škodlivější, když byly sděleny při vaginálních vyšetřeních jiným pacientům, než by to bylo v důsledku podobných vyšetření provedených u této pacientky sama? V naší nemocnici jsme často zaznamenali bolorózní boláky na nohách porodících pacientů, aniž bychom si všimli jakýchkoli následných infekcí, ať už samotných nebo jiných pacientů. Dr. Semmelweis klade velký důraz na lepší zdraví institucí výhradně pro vzdělávání porodních asistentek; měl by uvážit, že jejich oběhové sekrece se vyskytují v obou institucích stejně. Navíc v ústavu tak velkém, jako je polní porodní asistentka ve Vídni, musí být jeden nebo druhý pacient vždy nemocný, a tak poskytovat zdroj infekce. Pokud k infekci dojde tak snadno, jak věří, snížilo by to nerovnost v míře úmrtnosti mezi klinikami.^[11]

Na závěr profesor Levy píše:

To jsou moje dojmy ze zkušeností Dr. Semmelweise; z těchto důvodů musím prozatímně posoudit, že jeho názory nejsou dostatečně jasné a jeho zjištění nejsou dostatečně přesná, aby mohla být kvalifikována jako vědecky podložená.^[12]

To nebyly jediné námitky proti Semmelweisově teorii. Kritici také obvinili jeho teorii infekčních částic z jeho katolické víry. Řekli, že jeho myšlenka, že neviditelné částice mohou způsobovat nemoci a smrt, byla jednoduše produktem jeho katolické pověry. Mnoho z jeho kritiků tvrdilo, že přítomnost katolických kněží nesoucích eucharistii umírajícím pacientům byla velmi děsivá a toto děs vyvolalo horečku v dětské posteli. Semmelweis testoval tuto teorii tím, že udržel kněze mimo jedno oddělení, zatímco je přijímal na vteřinu: nebyl pozorován žádný rozdíl v nemoci nebo úmrtnosti. Navzdory tomu kritici nadále tvrdili, že Semmelweisovo náboženství bylo skutečnou příčinou smrtelné nemoci.^[13]

Dopad kritiky profesora Levyho

Dokument Levy byl poprvé publikován v roce 1848 v dánském časopise.^[6] Překlad byl v Německu zveřejněn autorem Gustav Adolf Michaelis v roce 1850.^[14] Skutečný dopad kritiky na lékařskou komunitu je nejasný. Semmelweis se o eseji dozvěděl až v roce 1858^[4] ale zjevně zjistil, že je dostatečně významný, aby se tomu důkladně zabýval ve své publikaci z roku 1861. Účelem citace Levyho článku bylo, že demonstroval povahu kritiky, zejména složité teoretické uvažování, které zcela zastiňovalo Semmelweisovy experimentální výsledky.

Semmelweisova mylná představa dětské horečky

Dnes je dobře známo, že Semmelweis se mýlil v teorii mrtvolné kontaminace. To, co Semmelweis nevěděl, je to, že chlorované vápno ničí nejen zápach znečištěných rukou, ale také bakterie tam - teorie choroboplodných zárodků ještě nebylo objeveno. Mnoho z epidemií dětské horečky bylo pravděpodobně způsobeno streptokok infekce - buď typ A, který se běžně vyskytuje v krku a nosohltanu jinak zdravých nosičů, nebo typ B, který žije na kůži. Typ B se také vyskytuje v genitáliích asi 5–30% těhotných žen.^[15] Proto je nutné, aby lékař dezinfikoval ruce před každým vyšetřením, a nikoli, jak si myslel Semmelweis, až po návštěvách márnice.

Viz také

• Víra vytrvalost
• Historická úmrtnost na šestinedělí
• Dějiny vědy
• Carl Braun (porodník)

Reference

Poznámky

Knihy

• Semmelweis, Ignaz (1983) [1861]. Etiologie, koncepce a profylaxe dětské horečky. K. Codell Carter (trans.). University of Wisconsin Press. ISBN  0-299-09364-6.
• Carter, K. Codell; Barbara R. Carter (2005). Dětská horečka. Vědecká biografie Ignaze Semmelweise. Vydavatelé transakcí. ISBN  978-1-4128-0467-7.