To Err Is Human (zpráva) - To Err Is Human (report)

Citát Alexandra Popea viz Wikiquote: Esej o kritice. Latinské přísloví viz Errare humanum est.

Chybovat je lidské: Budování bezpečnějšího zdravotního systému je orientační zpráva vydané v listopadu 1999 USA Lékařský ústav což mohlo vést ke zvýšení povědomí o lékařských chybách v USA. Tlak na bezpečnost pacientů který následoval po jeho vydání pokračuje. Zpráva byla založena na analýze více studií provedených různými organizacemi a dospěla k závěru, že každý rok zemře 44 000 až 98 000 lidí v důsledku lékařské chyby. Pro srovnání zemřelo méně než 50 000 lidí Alzheimerova choroba a 17 000 zemřelo na užívání nelegálních drog ve stejném roce.[1]

Zpráva požadovala komplexní úsilí poskytovatelů zdravotní péče, vlády, spotřebitelů a dalších. Prohlašuje, že znalosti o tom, jak těmto chybám předcházet, již existovaly, a stanovily minimální cíl 50% snížení chyb během příštích pěti let. Ačkoli to není v současné době kvantifikováno, od roku 2007 tento ambiciózní cíl ještě musí být splněn.

Dopad

Zpráva „přinesla otázky medicínských chyb a bezpečnosti pacientů do popředí národního zájmu“.[2]

Zpráva byla nazvána „průkopnickou“, protože naznačuje, že 2–4% všech úmrtí ve Spojených státech jsou způsobena lékařskými chybami.[3]

Zprávě se připisuje zvyšování povědomí o tom, do jaké míry byla zdravotní chyba problémem.[4] Zpráva popisovala, že chyby nebyly vzácné ani ojedinělé a že je lze zmenšit pouze pomocí širokého plánování.[4] Rovněž popsal, že většina chyb je v odvětví zdravotní péče systémová a nelze je vyřešit na úrovni jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče.[4]

Odpovědi

Zpráva měla obrovský dopad na řízení zdravotní péče.

Na základě zprávy předseda Bill clinton podepsaný senátní návrh zákona 580, Zákon o výzkumu a kvalitě ve zdravotnictví z roku 1999, která Agenturu pro politiku a výzkum v oblasti zdravotní péče přejmenovala na Agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví k označení změny zaostření. Návrh zákona také financoval projekty prostřednictvím této organizace.[5]

Následovat

Na zprávu navázala v roce 2001 další široce citovaná zpráva Institute of Medicine, “Překračování propasti kvality „, který zdůrazňuje mnoho bodů z původní studie. Oba jsou široce zmiňovány.„ Chybovat je člověk “byla inspirace pro Institut pro zlepšení zdravotní péče Kampaň 100 000 životů [1], která v roce 2006 tvrdila, že zabránila odhadovaným 124 000 úmrtím během 18 měsíců prostřednictvím iniciativ zaměřených na bezpečnost pacientů ve více než 3 000 nemocnicích.

Viz také

Reference

  1. ^ Mokdad, Ali; James Marks; Donna Stroup; Julie Gerberding (2000). „Skutečné příčiny smrti ve Spojených státech, 2000“ (PDF). JAMA. Journal of the American Medical Association. 291 (10): 1238–45. doi:10.1001 / jama.291.10.1238. PMID  15010446. Citováno 2007-04-10.
  2. ^ Mahn-DiNicola, Vicky A (2004). "Změna kompetencí ve zdravotnických profesích". Vedoucí sestry. 2 (1): 38–43. doi:10.1016 / j.mnl.2003.11.003. ISSN  1541-4612.
  3. ^ Ballweg, Ruth, ed. (2013). "Prevence lékařských chyb". Lékařský asistent: průvodce po klinické praxi (5. vydání). Philadelphia, PA: Elsevier / Saunders. ISBN  978-1455706570.
  4. ^ A b C Yoder-Wise, [editoval] Patricia S. (2014). Vedení a řízení v ošetřovatelství (5. vydání, rev. Dotisk. Vydání). St. Louis, Mo .: Elsevier Mosby. p. 26. ISBN  978-0323241830.CS1 maint: další text: seznam autorů (odkaz)
  5. ^ „Lékařské chyby a Lékařský institut (IOM) - bezpečnost pacientů“. premierinc.com. 2014. Citováno 25. června 2014.

externí odkazy