Restenóza - Restenosis

Je známo, že fenomén restenózy cévy, imunitní reakce na poškozenou tkáň, je běžnou nežádoucí příhodou a Achillovou patou angioplastiky a stentu. Snížení restenózy je jednou z nejvyšších priorit ve výzkumu a vývoji nových endovaskulárních technologií. Míra restenózy u stentů eluujících léky se zdá být výrazně nižší než holé kovové stenty a probíhá výzkum s cílem zjistit, zda balónky potažené lékem také zlepšují výsledky restenózy.

Restenóza je opakování stenóza, zúžení a krevní céva, což vede k omezenému průtoku krve. Restenóza se obvykle týká tepna nebo jiné velké krevní céva který se zúžil, byl léčen k odstranění blokády a následně znovu obnoven. Toto je obvykle restenóza tepna, nebo jiné krevní cévy, případně cévy v orgán.

Restenóza je častým nežádoucím účinkem endovaskulárních výkonů. Postupy často používané k léčbě cévního poškození způsobeného ateroskleróza a související zúžení a znovuzrození (restenóza) cév zahrnují cévní chirurgie, operace srdce, a angioplastika.[1]

Pokud se použije stent a dojde k restenóze, jedná se o tzv restenóza ve stentu nebo ISR.[2] Pokud k tomu dojde po balónkové angioplastice, nazývá se to restenóza po angioplastice nebo PARS. Diagnostický práh pro restenózu u ISR nebo PARS je ≥ 50% stenóza.[3]

Pokud dojde po zákroku k restenóze, není následné sledování jediným způsobem, jak zpočátku detekovat narušený průtok krve. Příznaky mohou také naznačovat nebo signalizovat restenózu, ale toto by mělo být potvrzeno zobrazením. Například u koronárního stentu, u kterého se vyvine restenóza, se mohou objevit opakující se bolesti na hrudi (angina pectoris ) nebo trpíte menším nebo větším infarktem (infarkt myokardu ), i když to nemusí nahlásit. To je důvod, proč je důležité, aby pacient vyhověl následným screeningům a klinický lékař provedl důkladné klinické posouzení. Je však také důležité poznamenat, že ne všechny případy restenózy vedou ke klinickým příznakům, ani nejsou asymptomatické.[3]

Příčiny

Chirurgický zákrok k rozšíření nebo odblokování a krevní céva obvykle má pro pacienta dlouhodobý příznivý účinek. V některých případech však může samotný postup způsobit další zúžení cévy nebo restenózu. Angioplastika, také zvaný perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA), se běžně používá k léčbě blokád koronární nebo periferní tepny (například v končetinách). Balón zasunutý do zúžení „rozbije“ cholesterol desky (ateroskleróza ) proti stěny tepny, čímž se rozšiřuje velikost souboru lumen a zvýšení průtoku krve. Akce však poškodí stěny tepny a oni reagují použitím fyziologický mechanismy k nápravě škod. (Viz fyziologie níže.) [4]

A stent je síťovina, trubkovitá struktura, která se často používá ve spojení s angioplastika trvale držet otevřenou tepnu, což umožňuje neomezený průtok krve, nebo podporovat slabost ve stěně tepny nazývanou aneuryzma. Tepna může reagovat na stent, vnímat jej jako cizí těleso a reagovat připojením imunitní systém reakce, která vede k dalšímu zúžení v blízkosti nebo uvnitř stentu.

Fyziologie

Poškození stěny cév angioplastikou spouští fyziologickou reakci, kterou lze rozdělit do dvou fází. První fáze, která nastává bezprostředně po tkáni trauma, je trombóza. A krevní sraženina tvoří se v místě poškození a dále brání průtoku krve. To je doprovázeno zánětlivým imunitní odpověď.

Druhá fáze má tendenci se vyskytovat 3–6 měsíců po operaci a je výsledkem množení buněk v médiích hladká svalová stěna v cévě. Toto je také známé jako Neointimální hyperplazie (NIHA).[5]

Diagnóza

Zobrazování

Restenózu cévy obvykle detekuje angiografie, ale lze je detekovat také duplexem ultrazvuk a další zobrazovací techniky.[6]

Jako „pozdní ztráta“

Koncepční schéma ilustrující účinnost endovaskulárních intervencí na průměru lumenu ke zlepšení průtoku krve, což představuje akutní zisk, pozdní ztráta (restenóza) a čistý zisk.

Pozdní ztráta je synonymem pro restenóza, a doslovně znamená ztrátu lumen po postup určený k otevření plavidla. Měří buď procento (relativní), nebo absolutní změnu minimálního luminálního průměru (MLD) během měsíců následujících po a cévní procedura, jako je implantace stent-štěpu. Pozdní ztráta je jednou z metrik, která je užitečná při určování účinnosti cévních intervencí v klinických studiích buď u jednotlivého pacienta, nebo u skupiny pacientů.

Ale pozdní ztráta je pouze částí terminologie při popisu výsledků vaskulárních intervencí. Například implantace stentgraftu nejprve poskytne akutní zisk v průměru lumenu. Jinými slovy, dochází k okamžitému zvýšení velikosti lumenu, protože implantovaný stent otevírá cévu. Postupem času však zánětlivá imunitní odpověď těla (popsaná níže v části „Příčiny“) reaguje na stent-štěp prostřednictvím proliferace hladkého svalstva atd., Což doslova tlačí stent-štěp zpět, zúžení cévy a ztrácí alespoň procento z toho, co bylo dříve získalnebo pozdní ztráta.

The čistý zisk průměru lumenu je rozdíl mezi akutní zisk a pozdní ztráta, a je měřítkem účinnosti stentgraftu.[7]

Procentní restenóza průměru

Procentní restenóza průměru (nebo jen procentní stenóza průměru) je míra pozorovaná u jednotlivých pacientů a obvykle se počítá jako rozdíl mezi minimálním (nebo minimálním) luminálním průměrem (MLD) od cílového průměru referenční cévy (RVD) děleným RVD a vynásobeno 100 pro získání procenta stenózy. Je to důležité opatření potřebné k výpočtu binární restenózy (viz část Binární restenóza níže). RVD se obvykle vypočítá zprůměrováním MLD zdravé části cévy jak proximálně, tak distálně od léze cévy.[8]

Existuje přesnost pozorování pozorování samotné MLD léze, protože mnoho aterosklerotických lézí může v lumenu vytvářet nerovné „kopce a údolí“, což ztěžuje získání nebo odhad skutečné MLD. Některé výzkumy naznačují, že výpočet „plošné stenózy“ je také platným měřítkem skutečné stenózy cévy ve srovnání se samotnou stenózou průměru, vyžaduje to však další analýzu, protože je třeba provést sledování lumenového okraje. Existují však počítačové programy k automatickému provedení této funkce. Může být užitečné získat stenózu procentního průměru i plošného procenta, zejména proto, že tato dvě procenta nemusí vždy navzájem korelovat.[9]

An okluze nebo blokování veškerého průtoku krve cévou se považuje za stenózu o 100% průměru.

Binární restenóza

Binární restenóza je tradičně definována jako snížení stenózy procentního průměru o 50% nebo více (≥ 50%). Je také známá jako „binární stenóza“.[10] Termín „binární“ znamená, že pacienti jsou zařazeni do 2 skupin, ti, kteří mají stenózu ≥ 50% a ti, kteří mají stenózu <50%. Binární restenóza je epidemiologická metoda analýzy stenózy procentního průměru pro pozorování nejen jednotlivého pacienta, ale také provádění statistických technik na skupině pacientů za účelem stanovení průměrů (popisná opatření centrální tendence) nebo jako prediktivní proměnné.

Prevence

V první fázi restenózy se podávání anti-destička léky (nazývané inhibitory IIb / IIIa) ihned po operaci výrazně snižují pravděpodobnost a trombóza vyskytující se.

Stenty vylučující drogy potažený léčiva které inhibují růst tkání a tím snižují riziko restenózy z jizvy a proliferace buněk, jsou nyní široce používány[11]. Tyto stenty snížit výskyt restenózy, přičemž klinické studie ukazují míru výskytu 5% nebo nižší.[3][12][13]

Léčba

Pokud dojde k restenóze bez a stent, je obvykle léčeno více angioplastika.[Citace je zapotřebí ] Tato léčba se také používá, pokud k restenóze dochází buď na proximálním nebo distálním konci stent.[Citace je zapotřebí ]

Pokud dojde k restenóze v a stent (také známá jako stenóza ve stentu), lze ji léčit opakovaně angioplastika a zavedení dalšího stentu do originálu, často se stentem, který eluuje léky.[14]

Za posledních 5 let je ISR stále častěji léčeno a balón potažený drogami (DCB), což je balón potažený stejnými protirakovinovými léky, které zabraňují restenóze, jako je např Paclitaxel.[15][16] Balónek eliminuje potřebu dvojité vrstvy kovu, která se používá, když je restenóza in-stentu ošetřena jiným stentem v původním stentu. Léčba DCB navíc nezanechává implantát v těle a je navržena pro rychlejší dodávání léčiva.

Alternativní léčba zahrnuje brachyterapie nebo intrakoronární záření. Radiace zabíjí buňky a inhibuje růst tkání (podobně jako u pacienta podstupujícího léčbu rakoviny).[17]

Incidence

Míra restenózy se liší mezi zařízeními (např. Stent-štěpy, balónkovou angioplastikou atd.) A umístěním procedury (tj. Centrálně umístěné v srdci, jako je koronární tepna, nebo v periferních cévách, jako je podkolenní tepna v noze , pudendální tepna v pánvi nebo krční tepna na krku).

Sazby u srdečních výkonů

Při kardiochirurgických výkonech byla balónková angioplastika bez implantace stentu spojena s vysokou incidencí restenózy s četností v rozmezí od 25% do 50% a většina těchto pacientů potřebuje další angioplastiku do 6 měsíců.[18]

Studie z roku 2010 v Indii porovnávající koronární onemocnění stenty vylučující drogy (DES) s koronární holé kovové stenty (BMS) uvedli, že restenóza se vyvinula u 23,1% pacientů s DES oproti 48,8% u pacientů s BMS a bylo zjištěno, že pohlaví žen je statisticky významným rizikovým faktorem pro rozvoj restenózy.[19]

V DES a BMS novější generace jsou však míry restenózy mnohem nižší. Například studie NORSTENT představená v roce 2016 uvádí míru revaskularizace cílových lézí 5,3% a 10,3% pro DES a BMS.[13]

Sazby v periferních postupech

V periferních postupech jsou sazby stále vysoké. Studie selektivního a systematického stentu pro ischemii ohrožující končetiny z roku 2003 uvádí míry restenózy při sledování po 1 roce u 32,3% pacientů se selektivním stentováním a u 34,7% pacientů se systematickým stentováním.[20]

Studie SIROCCO z roku 2006 porovnávala stent eluující sirolimus s holým nitinolovým stentem pro aterosklerotické léze podřízená tepna uvádějící restenózu při 2letém sledování bylo 22,9%, respektive 21,1%.[21]

Studie z roku 2009 srovnávala holé nitinolové stenty s perkutánní transluminální angioplastikou (PTA) v roce 2006 podřízená tepna choroba. Po 1 roce sledování byla restenóza hlášena u 34,4% pacientů se stentem oproti 61,1% pacientů s PTA.[22]

Viz také

Reference

  1. ^ Forgos, Richard N. (srpen 2004). "Restenóza po angioplastice a stentování".
  2. ^ Bennett, M. R (2003). „Stenóza ve stentu: patologie a důsledky pro vývoj stentů vylučujících léky“. Srdce. 89 (2): 218–24. doi:10.1136 / srdce. 89.2.218. PMC  1767562. PMID  12527687.
  3. ^ A b C Hamid, H; Coltart, J (2007). "'Zázračné stenty - budoucnost bez restenózy “. McGill Journal of Medicine. 10 (2): 105–11. PMC  2323487. PMID  18523610.
  4. ^ Kirchengast, M; Münter, K (1998). "Endotelin a restenóza". Kardiovaskulární výzkum. 39 (3): 550–5. doi:10.1016 / S0008-6363 (98) 00143-6. PMID  9861296.
  5. ^ Clowes, Alexander M.D. VascularWeb, Společnost pro cévní chirurgii https://dev.vascularweb.org/research/Pages/prevention-of-neointimal-hyperplasia-taxol-,-rapamycin-,-and-radiation.aspx[úplná citace nutná ]
  6. ^ http://www.hkma.org/english/cme/clinicalcase/200703ans1.htm[úplná citace nutná ]
  7. ^ Kuntz, R.E .; Safian, R. D .; Carrozza, J. P .; Fishman, R. F .; Mansour, M .; Baim, D. S. (1992). „Význam akutního luminálního průměru při určování restenózy po koronární aterektomii nebo stentu“. Oběh. 86 (6): 1827–35. doi:10.1161 / 01.CIR.86.6.1827. PMID  1451255.
  8. ^ Meijboom, W. Bob; Van Mieghem, Carlos A.G .; Van Pelt, Niels; Weustink, Annick; Pugliese, Francesca; Mollet, Nico R .; Boersma, Eric; Regar, Eveline; et al. (2008). "Komplexní hodnocení stenóz koronárních tepen". Journal of the American College of Cardiology. 52 (8): 636–43. doi:10.1016 / j.jacc.2008.05.024. PMID  18702967.
  9. ^ Ota, H .; Takase, K .; Rikimaru, H .; Tsuboi, M .; Yamada, T .; Sato, A .; Higano, S .; Ishibashi, T .; Takahashi, S. (2005). "Kvantitativní vaskulární měření u arteriální okluzivní nemoci". Radiografie. 25 (5): 1141–58. doi:10,1148 / rg.255055014. PMID  16160101.
  10. ^ Foley 2004, s. 613-614. Odkaz jedna stránka & q = průměr% 20stenóza% 20byla vypočtena% 20% 20by & f = false[úplná citace nutná ]
  11. ^ Raffoul, Jad; Nasir, Ammar; Klein, Andrew J. P. (2018). „Technologický pokrok v terapii stentem: rok v recenzi“. Současné možnosti léčby v kardiovaskulární medicíně. 20 (5): 36. doi:10.1007 / s11936-018-0630-2. ISSN  1092-8464. PMID  29627909.
  12. ^ http://circinterventions.ahajournals.org/content/2/4/352.extract
  13. ^ A b Fernández-Ruiz, Irene (2016). „Stenty, které eluují drogy nebo holé kovy?“. Příroda Recenze Kardiologie. 13 (11): 631. doi:10.1038 / nrcardio.2016.160. ISSN  1759-5002. PMID  27629515.
  14. ^ Jukema, J. Wouter; Ahmed, Tarek A. N .; Verschuren, Jeffrey J. W .; Quax, Paul H. A. (2012). "Restenóza po PCI. Část 2: prevence a terapie". Příroda Recenze Kardiologie. 9 (2): 79–90. doi:10.1038 / nrcardio.2011.148. ISSN  1759-5002. PMID  21989052.
  15. ^ Wu, Ridong; Li, Zilun; Wang, Mian; Chang, Guangqi; Yao, Chen; Wang, Shenming (červen 2017). „Paclitaxelem potažená versus nepotažená balónková angioplastika pro restenózu femoropopliteální arterie ve stentu“. International Journal of Surgery. 42: 72–82. doi:10.1016 / j.ijsu.2017.04.057.
  16. ^ Kolachalama, Vijaya B .; Shazly, Tarek; Vipul C. Chitalia; Lyle, Chimera; Azar, Dara A .; Chang, Gary H. (2019-05-02). „Vnitřní morfologie povlaku moduluje akutní přenos léčiva v balónkové terapii obalené léčivem“. Vědecké zprávy. 9 (1): 6839. doi:10.1038 / s41598-019-43095-9. ISSN  2045-2322.
  17. ^ Andras, Alina; Hansrani, Monica; Stewart, Marlene; Stansby, Gerard (01.01.2014). "Intravaskulární brachyterapie pro onemocnění periferních cév". Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002 / 14651858.cd003504.pub2. ISSN  1465-1858. PMC  6863108.
  18. ^ Grech, E. D (2003). „Perkutánní koronární intervence. I: Historie a vývoj“. BMJ. 326 (7398): 1080–2. doi:10.1136 / bmj.326.7398.1080. PMC  1125993. PMID  12750213.
  19. ^ Mohan, S; Dhall, A (2010). „Srovnávací studie míry restenózy u holých kovů a stentů vylučujících drogy“. International Journal of Angiology. 19 (2): e66–72. doi:10.1055 / s-0031-1278368. PMC  3005409. PMID  22477592.
  20. ^ Becquemin, Jean-Pierre; Favre, Jean-Pierre; Marzelle, Jean; Nemoz, Chantal; Corsin, Caroline; Leizorovicz, Alain (2003). „Systematické versus selektivní umístění stentu po povrchové balónkové angioplastice femorální arterie: multicentrická prospektivní randomizovaná studie“. Journal of Vascular Surgery. 37 (3): 487–94. doi:10.1067 / mva.2003.155. PMID  12618680.
  21. ^ Duda, Stephan H .; Bosiers, Marc; Lammer, Johannes; Scheinert, Dierk; Zeller, Thomas; Oliva, Vincent; Tielbeek, Alexander; Anderson, John; et al. (2006). „Vymývání léků a holé nitinolové stenty pro léčbu aterosklerotických lézí v povrchové femorální tepně: dlouhodobé výsledky studie SIROCCO“. Časopis endovaskulární terapie. 13 (6): 701–10. doi:10.1583/05-1704.1. PMID  17154704.
  22. ^ Dick, Petra; Wallner, Hubert; Sabeti, Schila; Loewe, Christian; Mlekusch, Wolfgang; Lammer, Johannes; Koppensteiner, Renate; Minar, Erich; Schillinger, Martin (2009). "Balónková angioplastika versus stentování s nitinolovými stenty v lézí povrchové femorální arterie střední délky". Katetrizace a kardiovaskulární intervence. 74 (7): 1090–5. doi:10,1002 / ccd.22128. PMID  19859954.