Nervový aloštěp - Nerve allograft

Nervová alotransplantace (alo- znamená v řečtině „other“) je transplantace nervu do přijímače od dárce stejného druhu. Například nervová tkáň je transplantována z jedné osoby do druhé. Alotransplantace je běžně používaný typ transplantace, jejíž oprava je jedním ze specifických aspektů.

Transplantace se říká aloštěp, alogenní transplantace nebo homograft.^[1] Jediným nervovým aloštěpem schváleným FDA je v současné době Avance štěp AxoGen.

Nervový aloštěp

Nervový aloštěp se používá k rekonstrukci periferních nervových diskontinuit za účelem podpory regenerace axonů přes nervovou mezeru způsobenou jakýmkoli zraněním. Je to lidská nervová tkáň, zpracovaná k odstranění buněčných a nebuněčných faktorů, jako je buňky, Tlustý, krev, axonální zbytky a chondroitinsulfátové proteoglykany při zachování trojrozměrného lešení a bazální laminové tubulární struktury nervu. To znamená, že nervový aloštěp se skládá pouze z extracelulární matrix (ECM), který je sterilní a dekululuje.^[1]

Existují tři typy nervů;

• Senzorické nervy - přenášet smyslové informace z periferních orgánů (např. Kůže) do centrální nervový systém. Jsou zodpovědní za senzaci a propriocepce.
• Motorické nervy - přenášet informace z centrálního nervového systému do periferních orgánů (např. Svalů). Aktivita nervového signálu moduluje svalovou kontrakci a tím umožňuje pohyb.
• Smíšené nervy - obsahují jak senzorická, tak motorická vlákna.

V trauma nebo chirurgickou resekcí může dojít k poškození nervu, kterému se říká nervová vada. Tuto vadu je třeba opravit, aby se obnovila plná nebo částečná smyslová a motorická funkce. Poranění periferního nervu je hlavním klinickým problémem a může mít za následek neuropatická bolest, což je bolest vznikající jako přímý důsledek léze nebo nemoci postihující somatosenzorický systém Poškozená nervová vlákna nepřetržitě vzrušují elektrické pulsy, což vyvolává bolest nebo abnormální pocity dysestézie. Ukázalo se, že při operacích aloštěpu byla u některých pacientů přítomna pooperační neuropatická bolest, ale pouze pokud trpěli tímto stavem před operací.^[2] Pacienti bez neuropatické bolesti před chirurgickým zákrokem si poté stěžovali na neuropatickou bolest.^[2] Zdá se tedy, že léčba aloštěpem není rizikovým faktorem pro tento konkrétní problém.

Zlatou standardní terapií pro transekované nervy je end-to-end oprava nervu, známá také jako primární oprava nervu. S určitým napětím nervu v důsledku poranění klesá průtok krve do nervu, což může nakonec vést k ischemii a poškození nervu. Mezera mezi nervovými konci by pak mohla být například překlenuta nervem, který je získán z méně kritické oblasti od stejného pacienta. Kousek nervu použitý v tomto případě se nazývá autograft autotransplantace.^{[3][4][5][6][7]}

Běžně používaným nervem pro autotransplantaci je surální nerv v horní části nohy. Bohužel má tato léčba určité nevýhody. Za prvé, existuje riziko morbidity dárcovského místa a ztráty funkce. Zadruhé, u pacientů je zvýšené riziko vzniku symptomatické neuromy. Za třetí, delší anestézie je nutný čas kvůli dalšímu chirurgickému místu pro dárcovský nerv. A konečně, vyšší náklady také kvůli extra chirurgickému místu. Navzdory těmto nevýhodám je snížení funkce postižené oblasti nad rámec rizik spojených se sklizní dárcovského nervu.^[4][7][8]V případě nedostatečného množství autologní nervové tkáně nebo neschopnosti bezpečně připojit oba nervové konce a bez napětí, nejsou tyto dvě možnosti možné.

Další možností k překlenutí mezery je alotransplantace nervů. Nervové aloštěpy se připravují z darované lidské nervové tkáně. Allograft obsahuje mnoho výhodných vlastností nervového autotransplantátu, jako je trojrozměrné mikrostrukturální lešení a proteinové složky vlastní nervové tkáni.^[3] Jedním z nepříznivých účinků alotransplantace nervů je imunogenní odpověď. K obnovení defektu se používá tkáň jiné lidské bytosti, která může vyvolat imunogenní reakci. Imunitní reakce proti aloštěpu nebo xenograftu se nazývá odmítnutí transplantátu. Aby se zabránilo tomuto odmítnutí, provádějí se nové imunosupresivní techniky na štěpu před jeho transplantací do přijímače. Darovaná nervová tkáň je dezinfikována selektivním odstraněním buněčných složek a zbytků za účelem štěpení inhibitorů růstu a poté terminálně sterilizována.^[3] Tyto postupy činí imunogenní odpověď nevýznamnou. Od několika desetiletí se k obnovení nervové kontinuity používají zpracované nervové aloštěpy.

Dějiny

Rhazes, perský lékař, byl první, kdo zmínil opravu nervů v roce 900 našeho letopočtu. Regenerace nervů je poprvé popsána v roce 1795 a v roce 1885 byla zaznamenána první transplantace nervového aloštěpu.^[9] V roce 1945, po druhé světové válce, popsal Sir Sunderland anatomii periferních nervů a vyvinul techniky pro zlepšení výsledků opravy nervů. Bylo dosaženo úspěšné regenerace krátkých aloštěpů (<4 cm). U všech aloimplantátů delších než 4 cm však došlo k období neúspěchu. Proto „Výbor pro poranění periferních nervů“ nepodporoval nervový aloštěp, dokud na začátku 70. let nebyly hlášeny první úspěšné klinické studie s delšími štěpy pomocí nové kombinace radiační techniky a lyofilizace.^[4]V dnešní době je odmítnutí stále nepříznivým účinkem alotransplantace nervů, ale k prevenci tohoto odmítnutí se používají moderní imunosupresivní režimy. Proto se v dnešní době odmítnutí stalo velmi vzácnou komplikací a nervový aloštěp se stal relevantnějším.^[4]

Anatomie a fyziologie nervů

An axon je součástí a neuron který vede elektrické impulsy. Axony jsou obklopeny myelin, které obsahují Schwannovy buňky. Schwannovy články zlepšují elektrické vedení. Myelin je obklopen endoneurium, což je ochranný obal pojivové tkáně. To je obklopeno perineurium a epineurium, z nichž druhá je nejvzdálenější vrstvou husté pojivové tkáně. Pokud jde o opravu nervů, je zásadní, aby tyto vrstvy vytvářely dobré spojení.

Transplantační techniky

Existuje několik druhů transplantace orgánů techniky.

• Nerv autotransplantace je transplantace u stejné osoby. Pokud však dojde k velké nervové vadě, nemusí být k dispozici dostatečný počet nervů k transplantaci.^[1]

Nejčastěji se používá nervus suralis, nerv z bérce. V důsledku toho bude pacientovi chybět specifický nerv použitý jako autograft; proto nelze vlastní nervy člověka použít neomezeně často.

• Nerv izotransplantace je tkáň transplantovaná mezi dvěma geneticky identickými osobami. Tuto techniku ​​lze použít, pouze pokud má člověk dvojče nebo sestru.
• Nerv xenotransplantace znamená tkáň transplantovanou mezi dva různé druhy. Tato technika se často nepoužívá.
• Nerv alotransplantace je transplantace nervu do přijímače od geneticky neidentického dárce stejného druhu.

Klinika

The chirurgická operace aloimplantátového nervu lze vysvětlit v několika krocích. Nejprve musí chirurg připravit zlomený nerv na provedení standardních operačních postupů. To znamená, že chirurg musí prozkoumat místní tkáň a v případě potřeby resekovat tkáň jizvy. Proximální a distální segmenty poraněných nervů by měly být zbaveny zdravé tkáně vizuálními a hmatovými znaky. Poté chirurg změří vzdálenost mezi oběma nervovými konci a průměr poškozeného nervu. Zpracované nervové aloštěpy přicházejí v různých velikostech, takže mezeru lze uzavřít bez nežádoucího napětí. Když si zvolil správný aloštěpový nerv, postup se neliší od použití autograftu. Totéž platí pro mikrochirurgie, které může chirurg použít k opravě nervu. To znamená, že stehy, které spojují aloštěp s poškozeným nervem, jsou umístěny v epineuriu. Všechny ostatní důležité anatomické struktury nervu jsou tedy zachovány beze změny.^[1]

Autograft vs aloštěp

Existuje několik faktorů, které pomáhají a chirurg rozhodnout, zda by si měl vybrat nervový autotransplantát nebo aloštěp. Rozdíly mezi autografty a aloštěpy jsou diskutovány výše. Použití nervových autograftů má určité nevýhody. Jedním z nich je, že chirurg vždy vytvoří defekt na ‚dárci ', odkud je odebrán nerv. Další nevýhodou je, že když je defekt velký, množství dostupných autotransplantátů nemusí být dostatečné.

Nervové aloimplantáty přinášejí možné řešení těchto problémů. Protože aloimplantáty jsou lidské nervy zpracované tak, aby nebyla vyvolána imunitní odpověď proti transplantaci, postup se od postupu autotransplantátu liší jen málo, kromě toho, že není potřeba vytvořit vadu „dárce“. Proto lze alogenní štěpy použít u stejného pacienta častěji než autotransplantáty.

Po opravě nervu, ať už pomocí autotransplantátu nebo aloštěpu, walleriánská degenerace bude viděn distálně ke koaptaci. To znamená, že část nervu, která leží distálně od bodu zlomu, se začíná rozpouštět. Druhý konec nervu pak vyroste zpět tímto směrem. Chirurg transplantace pak funguje pouze jako skořápka, skrz kterou může tento růst probíhat.

Studie naznačují, že nervové aloštěpy fungují stejně dobře jako nervové autotransplantáty, a jsou proto dobrou alternativou ke klasickému nervovému autotransplantátu.^[5][8]

Délka mezery

V současné době je rekonstrukce nervů omezená. Existuje vztah mezi délkou nervové mezery a úrovní zotavení po opravě nervu. Dvě velké klinické studie rozdělily tři různé délky mezery: 5-14 mm, 15-29 mm a 30-50 mm nervové mezery. Po úpravě na technické poruchy. Nervové štěpy 5-14 mm měly v obou studiích 100% smysluplnou úroveň funkční obnovy. U nervových štěpů nad 15 mm je v obou studiích vidět významné zotavení kolem 80%. Zdá se pravděpodobné, že kratší nervová mezera má lepší zotavení, ale přesto nebyl nalezen významný rozdíl.^[5][8]

Motor vs smyslové nervy

Jelikož některé studie o alotransplantaci nervů určovaly výsledky senzorických, motorických a smíšených nervů samostatně, bylo hodnoceno smysluplné zotavení pro každý typ nervu. Porovnáním těchto výsledků nebyl zjištěn žádný rozdíl v úspěšném zotavení.^[5][8][10] Jinými slovy, vnímání a pohyb postižených částí těla, ve většině studií předloktí, se stejně zlepšily. Úspěšného zotavení všech tří typů nervů bylo dosaženo v přibližně 80 až 85% případů.^[5][8] Smíšené nervy měly o něco nižší míru zotavení než smyslové a motorické nervy, ale míra úspěšnosti byla stále v právě uvedeném rozmezí.^[5][8] Závěrem lze operaci aloštěpu vhodně použít pro funkční opravu poškození nervů u senzorických, motorických a smíšených nervů.^{[2][5][8][10]}

Závěr

Použití nervových aloštěpů je relativně nový vývoj, a proto se v současnosti stále častěji používají autotransplantáty. Vyvíjí se úsilí k určení, který postup, tj. Autotransplantát nebo aloštěp, je preferován pro každý typ nervu, ale je třeba provést další výzkum. V jedné klinické studii nebylo provedeno srovnání těchto dvou postupů, natož v a randomizovaná kontrolovaná studie. Tento konkrétní typ studie má zásadní význam pro medicína založená na důkazech.

Reference