Epineuriální oprava - Epineurial repair

Epineuriální oprava
Epineurial Repair.jpg
Oprava epineuria pomocí epineuriální opravy
Specialitaneurologie

Epineuriální oprava je běžný chirurgický zákrok k opravě tržné rány nervu pomocí epineurium, pojivová tkáň obklopující nervová vlákna pocházející z míchy. Má umožnit obnovení smyslové funkce. Když nerv je tržná nebo řezaná, oprava se provádí sešitím řezaných konců epineuriem, aby se zvýšil potenciál proximální část roste správně na trase ponižující distální část zanechává za sebou. Obvyklý pocit a mobilita nebudou okamžitým výsledkem, protože nervy rostou rychlostí přibližně 1 milimetr denně, takže konečný výsledek bude trvat několik měsíců.[1] Probíhá výzkum využití nervových štěpů a nervových růstových faktorů, aby se urychlila doba zotavení.

Důvody

A poranění nervu výsledky kontinuity, když axonální funkce neexistuje, ale struktura pojivové tkáně je zachována. Přísnější poranění nervu jako axonotmesis nebo neurotmesis vyžadují opravu epineuria, protože je poškozena pojivová tkáň. Epineurium je zachováno při poranění nervu kontinuálně podle definice a závažnost poranění se liší podle množství zachované pojivové tkáně.[2] Typické indikace pro operaci jsou, pokud pacient, který měl tržnou ránu, nemá vedení podél axon, signál přenášený přes nerv nebo se do týdne nezotaví. Necitlivost a paralýza se liší v závislosti na rozsahu funkční ztráty způsobené axonálním přerušením. Nedostatek signálu odesílaného z mozku přes mezeru je způsoben tržnou ranou. Postup lze aplikovat na jakékoli nervové epineurium.[1][3] Postup se používá k opravě různě velkých svazků a neseskupených svazků ve srovnání se skupinovou opravou svazku a perinueriálem.

Výzvy

Gliové jizvy může mít škodlivé účinky na opětovný růst neuronů, aby napomohl obnovení smyslové funkce. Astrocyty tvoří bariéru zabraňující dalšímu růstu formováním mezery křižovatky spolu s produkcí molekul, které chemicky zabraňují prodloužení axonu.

Napětí v připojeném nervu může roztáhnout epineurium a znovu odtrhnout obě části od sebe. Pro rovnoměrnou opravu je nutné rovnoměrné napětí podél šitého spoje.

Výsledky získání funkce motoru nemohou zaručit výsledky. Množství jizev a velikost mezery ovlivňují výsledky opravy. Čím větší je mezera, tím menší je pravděpodobnost uzdravení, protože by muselo dále růst více axonu a astrocyty by se mohly vyvinout po delší dobu potřebnou k růstu než s kratší mezerou. Aby se zkrátila doba regenerace, probíhá další výzkum s cílem urychlit regeneraci, jako jsou nervové štěpy a kmenové buňky.

Přístup

Podrobný popis epineurální opravy se zaměřuje na odstranění jizev a apozici zdravé tkáně.[3][4] Po odstranění zjizvené nervové tkáně je nerv uvolněn z okolních měkkých tkání a jeho průběh může být posunut, aby se mohly volné konce snáze setkat. Počáteční stehy jsou umístěny na opačných stranách kloubu, přes epineurium a mírně do subepineuriální neurální struktury, aby zakotvily dva nervy dohromady. Šití pokračuje o 180 stupňů od každého počátečního stehu. Poloha bočních stehů je obrácená, aby se odhalila opačná strana, a sešije se stejným způsobem. Místo některých stehů lze použít lepidlo, které omezuje jizvení, což vede k lepšímu axonálnímu růstu a zrychluje operaci. Pokud je nutné ohnout část těla v jakékoli poloze, aby se nervové konce spojily, je pacientovi doporučeno, aby tuto polohu udržoval po dobu 10–14 dnů, aby nedošlo k narušení opravy.[1]


Zotavení

Délka a účinnost zotavení závisí na regeneračním procesu, který může vyžadovat 6 až 18 měsíců. Délka nervu a místo poranění ovlivňují dobu zotavení. Aby se zabránilo napětí během zotavení (obvykle 10–14 dní), může minimalizace pohybu nervu snížit riziko dalšího poškození.[1] Zamýšleným výsledkem je opětovné získání funkce motoru. Typický opětovný růst axonů činí přibližně 1 milimetr denně. Známky zotavení se mohou rychle projevit, což je považováno za důsledek takzvaných „pionýrských axonů“, axonů, které dorazí na místo zotavení cestou před ostatními nervovými vlákny.[5] Nervové růstové faktory a nervové štěpy lze také použít ke zvýšení rychlosti regeneračního procesu.

Související postupy

Průřez epineuria
Gray636.png
Příčný řez člověka holenní nerv. (Epineurium označeno vpravo nahoře.)
Illu nervová struktura.jpg
Nervová struktura
Anatomická terminologie

Perineuriální oprava zahrnuje jednotlivé svazky a zavedení stehů skrz perineurium, obklopující ochranný plášť chomáče, nervová vlákna uzavřená perineuriem. Trauma nervu vyříznutím každého svazku a fibróza, hromadění tkáně jako reakce, která se vyvíjí v důsledku disekcí a počtu stehů, je problém.[6] Skupinová fasikulární oprava zahrnuje šití skupinových svazků v intraneurálním epineuriu, aby se seskupily skupiny svazků. To platí pouze v případě, že jsou svazky seskupeny.[6] Jizvy uvnitř těla v důsledku množství pitvy a manipulace s opravou jsou potenciálním výsledkem, který může vyvrátit výhodu vyrovnání svazků.[2]

Ukázalo se, že epineuriální oprava je stejně dobrá jako perineuriální oprava při akutní laceraci nervu, malém řezu do nervu, u koček hodnocením vzorů pohybů, rozdmýchávání drápů a vnímání. Objektivními měřítky byly účinnost, absolutní síla a hmotnost svalu flexoru carpi ulnaris.[7] Přední tibiální nervy psů byly řezány, aby se určilo, které z technik fascicular, interfascicular a epineural stehu jsou nejlepší. Nebyl zjištěn významný rozdíl mezi výsledky fascikulární a epineurální, ale významný rozdíl mezi těmito dvěma a interfascikulárními.[8] Ve studii s 18 dětmi s poměrem mužů k ženám 2: 1 vykazovaly děti zotavení motorických a smyslových funkcí hodnocených Bruininks – Oseretsky test, test používaný k měření motorických dovedností, jako je rovnováha nebo vystřižení kruhu z kousku papíru.[9][10]

Perspektivy

Faktory růstu

Výzkum pro použití neurotrofické faktory jako N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamin (MDP) pro pomoc při regeneraci nervů byla zahájena v roce 2011. Hodnocení pomocí testu uchopení (test k měření, jak dobře je objekt uchopen) byla prováděna každý týden po dobu 12 týdnů, aby bylo možné zjistit funkční zotavení flexorový sval (sval, který je ohnutý, když je konec prstu přiveden k dlani) v prstech spolu se střední regenerací nervů. Výsledky ukázaly, že MDP s fibrinové tkáňové lepidlo (FTA) a epineuriální stehy byly nejvýkonnější skupinou mezi stehy a stehy kombinovanými s FTA.[11]

Umělé nervové štěpy

Pokud nelze opravu nervu provést bez napětí, lze použít štěpení nervu a je považováno za nejvhodnější léčbu periferní nerv zranění, poranění nervů mimo mozek a mícha. Nervové štěpy se používají k zabránění napětí na proximálním a distálním konci, aby se snížila pravděpodobnost pooperačního rozptýlení. Nervový štěp bude asi o 10 procent delší než mezera mezi nervy a průřez nervového konce bude o dost větší než průměr nervového štěpu, aby byl umožněn růst. Použití odebraných nervových štěpů od poskytovatele nervů dárce obsahuje Schwannovy buňky a bazální lamina endoneuriální trubice, které poskytují růstové faktory a povrchy molekul k regeneraci axonů.[12]

Ztráta senzorů, zjizvení a neurom tvorba může způsobit morbiditu v dárcovském místě pacienta, od kterého je nerv odebrán. Proto se provádí výzkum aloplastického nervového štěpu pro opravu nervů. Silikon byl použit dříve, ale dlouhodobé používání hadiček vede ke kompresi a sníženému vedení, což vyžaduje chirurgický zákrok k odstranění trubice. Potrubí vyrobené z kyselina polyglykolová, biologicky vstřebatelná látka používaná pro rozpustné stehy, omezuje problémy spojené se silikonem a eliminuje problémy spojené s nervovými štěpy odebranými od dárců. Ve studii o opravě nervů srovnávající nervové štěpy a potrubí polyglykolové kyseliny nebyly žádné statistické rozdíly, ale dvoubodová diskriminace ukázala, že skupina vedení byla lepší při eliminaci místa dárce nemocnost v důsledku štěpu.[6]

Kmenové buňky

Ztráta nervové tkáně je spojena s vážnějším poraněním nervů. 50-60% senzorických a motorických neuronů bylo vypočítáno z experimentů po použití nervových štěpů, které tvoří Schwannovy buňky myelin, izolace nervu, která umožňuje lepší vedení podél axonu, kolem nervových vláken a vylučuje růstové faktory, které hrají hlavní roli v procesu regenerace. Buňky se mohou srovnat, aby poskytly směrovou podporu opětovnému růstu axonů po poranění a případně zvýšily úroveň sekrece růstových faktorů genetickou úpravou. Doba potřebná k pěstování a sklizni buněk může být příliš dlouhá pro méně závažné poranění, protože kultivace nebo dostatečný růst trvá 10 týdnů.[13]

Rovněž se zkoumá buněčná terapie ke zlepšení regenerace nervů. V jedné studii byly k opravě použity mononukleární buňky, buňky s jedním jádrem sedacího nervu, velký nerv protékající nohou do zadku, následovaný epineuriální opravou. Krysy Wistar byly rozděleny do skupin kontrolní skupiny, epineuriální stehy, médium po stehu a injekce 10 mikrolitrů média do nervu, aby byl umožněn růst stále přítomných buněk, a mononukleární buňky kombinované s médiem po struktuře v oblasti epineuria. Výsledky ischiatického funkčního indexu, histologické a morfometrické analýzy ukázaly, že nejlepší byla mononukleární skupina.[14]

Reference

  1. ^ A b C d Semer, Nadine B. "Nervová a cévní poranění ruky." Praktická plastická chirurgie pro chirurgy. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2001. 313-19. Tisk.
  2. ^ A b Hunt, Thomas R. a Sam W. Wiesel. „Epineuriální oprava.“ Operativní techniky v chirurgii rukou, zápěstí a předloktí. Philadelphia: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, 2011. 602-03. Tisk.
  3. ^ A b Wheeless, C. (2011, 8. září). Oprava epineurálního nervu. Citováno z http://www.wheelessonline.com/ortho/epineural_nerve_repair
  4. ^ http://player.vimeo.com/video/32107302
  5. ^ Byron J. Bailey, Jonas T. Johnson, Shawn D. Newlands. „Nervová regenerace.“ Chirurgie hlavy a krku: otolaryngologie. Philadelphia: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 209 Tisk.
  6. ^ A b C Wolford, Larry M. a Eber Stevao. „Úvahy o opravě nervů.“ BUMC Proceedings 16 (2003): 152-56.
  7. ^ Cabaud HE, Rodkey WG, McCarroll HR Jr, Mutz SB, Niebauer JJ. Epineuriální a perineuriální opravy fascikulárního nervu: kritické srovnání. J Hand Surg Am Vol. 1976 září; 1 (2): 131-7. PubMed PMID  797698.
  8. ^ Levinthal R, Brown WJ, Rand RW. Srovnání technik fascikulárních, interfascikulárních a epineurálních stehů při opravách jednoduchých tržných ran. J. Neurosurg. 1977 listopad; 47 (5): 744-50. PubMed PMID  333064.
  9. ^ Hudson DA, Bolitho DG, Hodgetts K. Primární epineurální oprava středního nervu u dětí. J Hand Surg Br sv. 1997 Únor; 22 (1): 54-6. PubMed PMID  9061526.
  10. ^ Bolitho DG, Boustred M, Hudson DA, Hodgetts K. Primární epineurální oprava ulnárního nervu u dětí. J Hand Surg Am Vol. 1999 Jan; 24 (1): 16-20. PubMed PMID  10048511.
  11. ^ Fornazari AA, Rezende MR, Mattar Jr R, Taira RI, Santos GB, Paulos RG. Vliv neurotrofního faktoru, MDP, na regeneraci nervů potkanů. Braz J Med Biol Res. Duben 2011; 44 (4): 327-31. EPUB 2011 25. února PubMed PMID  21344131.
  12. ^ Santin, Matteo. „Nervové autografty.“ Strategies in Regenerative Medicine: Integrating Biology with Materials Design. New York: Springer, 2009. 325. Tisk.
  13. ^ Geuna, Stefano, Pierluigi Tos a Bruno Battiston. Předpokládá se, že multipotentní kmenové buňky, buňky se schopností dorůst do omezeného počtu buněčných typů specifických pro tkáň, se mohou změnit na buňky pro jiné tkáně, což vyvolalo zájem o využití pro regeneraci nervů. Bylo prokázáno, že buňky z kostní dřeně, mezenchymální kmenové buňky, vylučují růstové faktory a produkují myelinové geny, když rostou s neuronálními buňkami. Kmenové buňky z tuková tkáň mají vyšší frekvenci asi o 100 až 1 000 více než mezenchymální kmenové buňky, což snižuje zpoždění mezi poškozením a transplantací buněk a může exprimovat stejné markery, jaké se nacházejí v Schwannových buňkách pro axonální růst. „Využití kmenových buněk pro zlepšení regenerace nervů.“ Eseje o opravách a regeneraci periferních nervů. New York: Academic, 2009. 393-99. Tisk.
  14. ^ Lopes-Filho JD, Caldas HC, Santos FC, Mazzer N, Simões GF, Kawasaki-Oyama RS, Abbud-Filho M, Oliveira AR, Toboga SR, Chueire AG. Mikroskopické důkazy ukazují, že léčba mononukleárními buňkami kostní dřeně zlepšuje regeneraci ischiatického nervu po neurorafii. Microsc Res Tech. 2010 23. srpna [Epub před tiskem] PubMed PMID  20734409.