Použijte chybu - Use error

Termín použít chybu byl nedávno zaveden jako náhrada běžně používaných termínů lidská chyba a chyba uživatele. Nový termín, který již byl přijat mezinárodní standardy organizace pro lékařské přístroje (vidět # Používejte chyby ve zdravotní péči níže pro odkazy), to naznačuje nehody by měl být přičítán spíše okolnostem než lidským bytostem, které tam náhodou byly.

Potřeba terminologické změny

Pojem "chyba použití" byl poprvé použit v květnu 1995 v MD + DI hostující úvodník, „Problém je„ použít “, nikoli„ uživatel “, chyba,“ podle William Hyman.[1] Lidské chyby jsou tradičně považovány za zvláštní aspekt lidské faktory. Podle toho se připisují člověku operátor nebo uživatel Při tomto přístupu předpokládáme, že návrh systému je dokonalý a jediným zdrojem chyb při použití je lidský operátor. Například Americké ministerstvo obrany (DoD) HFACS [2] klasifikuje chyby použití přičítané lidskému operátorovi, bez ohledu na nesprávný design a nastavení konfigurace, které často vedou k chybě alarmy nebo nevhodně výstraha.

Potřeba změny termínu byla způsobena společným nesprávné praktiky z zúčastněné strany (odpovědné organizace, úřady, novináři) v případě nehod.[3] Vedle investování do opravy designu náchylného k chybám vedení připsalo chybu uživatelům. Na potřebu změny poukázali vyšetřovatelé nehod:

  • Na začátku roku 1983 Erik Hollnagel[4] poukázal na to, že pojem lidská chyba odkazuje na výsledek, nikoli na příčinu. Akce uživatele je obvykle klasifikována jako chyba, pouze pokud jsou výsledky bolestivé [5]
  • V příběhu „Leap of Faith“ své knihy „Set Phasers on Stun“[6] Steve Casey navrhl, že nehoda Let 605 společnosti Indian Airlines by se dalo vyhnout poblíž Bangalor v roce 1990, pokud by vyšetřovatelé Air France Flight 296 nehoda z roku 1988 kolem letiště Mulhouse-Habsheim zvážila spíše okolnosti (výjimečná situace) než piloty (lidské chyby).
  • Ve své knize „Řízení rizik organizačních nehod“ (Organizační modely nehod ) James Reason vysvětlil a prokázal, že okolnosti nehod mohly často řídit odpovědná organizace, nikoli provozovatelé.
  • Ve své knize „The Field Guide to Understand Human Errors“[7] Sidney Dekker tvrdil, že obviňování operátorů podle „The Old View“ má za následek defenzivní chování operátorů, což brání snaze poučit se z krátkých chyb a nehod.

Použijte chyby vs. vyšší moc

Nehoda se obvykle považuje za chybu použití nebo vyšší moc:[8]

  • Chyba použití je nehoda, do které je zapojen lidský operátor. Typicky se takové nehody připisují selhání lidského operátora [9]
  • Vyšší moc je nehoda, která nezahrnuje člověka do řetězce událostí předcházejících události.

Používejte chyby ve zdravotní péči

V roce 1998 představili Cook, Woods a Miller koncept zaujatost zpětného pohledu, příkladem jsou oslavované nehody v medicíně, pracovní skupina pro bezpečnost pacientů.[10]Pracovní skupina poukázala na tendenci přisuzovat nehody ve zdravotnictví izolovaným lidským selháním. Poskytují odkazy na rané výzkumy týkající se vlivu znalostí o výsledku, který byl předem nedostupný, na pozdější posouzení procesů, které k tomuto výsledku vedly. Vysvětlují, že při pohledu zpět máme tendenci příliš zjednodušovat situaci, které čelí skuteční praktici. Došli k závěru, že zaměření na zpětný pohled brání našemu chápání bohatšího příběhu, okolností lidské chyby.

Podle této pozice je termín Chyba použití formálně definován v několika mezinárodní standardy, jako IEC 62366, ISO 14155 a ISO 14971, popsat

jednání nebo opomenutí jednání, které má za následek jinou reakci zdravotnického prostředku, než kterou zamýšlí výrobce nebo jak ji očekává uživatel.

Normy ISO o zdravotnických prostředcích a postupech uvádět příklady chyb při používání, které se připisují lidským faktorům, zahrnují skluzy, odpadá a chyby. V praxi to znamená, že jsou přičítány uživateli, z čehož vyplývá jeho odpovědnost. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv glosář zdravotnických prostředků poskytuje následující vysvětlení tohoto pojmu:[11]

„Bezpečné a účinné používání zdravotnického prostředku znamená, že uživatelé nedělají chyby, které vedou ke zranění, a dosáhnou požadovaného lékařského ošetření. Pokud není dosaženo bezpečného a efektivního používání, došlo k chybě při používání. Proč a jak k chybě při používání dochází lidské faktory znepokojení."

S touto interpretací ISO a FDA je termín „chyba použití“ ve skutečnosti synonymem pro „chybu uživatele“. Další přístup, který odlišuje „chyby použití“ od „chyb uživatele“, je převzat z IEC 62366. Příloha A obsahuje vysvětlení odůvodnění nového termínu:

„Tato mezinárodní norma používá koncept chyby použití. Tento termín byl zvolen nad běžněji používaným výrazem„ lidská chyba “, protože ne všechny chyby spojené s používáním zdravotnického prostředku jsou výsledkem dohledu nebo neopatrnosti části uživatele mnohem častěji jsou chyby při použití přímým důsledkem špatného designu uživatelského rozhraní. “

Toto vysvětlení odpovídá „The New View“, který Sidney Dekker navrhl jako alternativu k „The Old View“. Tato interpretace upřednostňuje vyšetřování zaměřená na pochopení situace, spíše než obviňování provozovatelů.

V návrhu zprávy o použitelnosti IT ve zdravotnictví z roku 2011 USA Národní institut pro standardy a technologie (NIST) definuje „chybu použití“ v IT ve zdravotnictví tímto způsobem: „Chyba použití je termín používaný velmi konkrétně k označení návrhů uživatelského rozhraní, které uživatele přimějí k chybám při provizi nebo opomenutí. Je pravda, že uživatelé dělají chyby, ale mnoho chyb není způsobeno samotnou chybou uživatele, ale kvůli chybným designům, např. Špatně napsané zprávy, zneužití konvencí barevného kódování, vynechání informací atd. “.[12]

Příklad chyby uživatele

Příkladem nehody způsobené chybou uživatele je ekologická katastrofa z roku 1967 způsobená Torrey Canyon supertanker. Nehoda byla způsobena kombinací několika výjimečných událostí, jejichž výsledkem bylo, že supertanker mířil přímo ke skalám. V tu chvíli kapitán nezměnil směr, protože ovládací páka řízení byla nechtěně nastavena do polohy Control, což odpojilo kormidlo od kola u kormidla.[13]

Příklady selhání uživatele při zpracování selhání systému

Příkladem druhého typu jsou Nehoda ostrova Tři míle popsáno výše, NYC blackout po bouři a katastrofě chemických závodů v indickém Bhópálu (Bhopalská katastrofa ).

Klasifikace chyb použití

Model URM [14] charakterizuje chyby použití, pokud jde o selhání uživatele při správě nedostatku systému. V dokumentu URM je popsáno šest kategorií chyb použití:

  1. Očekávané chyby s rizikovými výsledky;
  2. Očekávané poruchy s neočekávanými výsledky;
  3. Očekávané chyby uživatelů při identifikaci rizikových situací (tato studie);
  4. Uživatelské chyby při zpracování očekávaných poruch;
  5. Očekávané chyby při výběru funkce;
  6. Neočekávané poruchy v důsledku provozu ve výjimečných stavech.

Kritici

Erik Hollnagel tvrdí, že přechod od „starého“ pohledu k „novému“ nestačí. Jeden by měl jít až k „ne“ pohledu. To znamená, že pojem chyby, ať už chyby uživatele nebo chyby použití, může být spíše destruktivní než konstruktivní. Místo toho navrhuje zaměřit se na variabilitu výkonu každodenních činností na základě toho, že tato variabilita výkonu je užitečná i nezbytná. Výsledkem je ve většině případů to, že se něco pokazí, v několika případech se to pokazí. Ale důvod je stejný.[15]Hollnagel to rozšířil ve svých spisech o princip efektivity – důkladnosti kompromisu[16] inženýrství odolnosti,[17]a síť odolné zdravotní péče.[18]

Reference

  1. ^ http://www.mddionline.com/article/issue-use-not-user-error
  2. ^ [1], Systém obrany Analýza a klasifikace lidských faktorů obrany: Nástroj pro vyšetřování nehod a analýzu dat
  3. ^ [2], Dekker: Reinvention of Human Error
  4. ^ [3], Erik Hollnagel domovská stránka
  5. ^ [4] „Hollnagel: Proč je„ lidská chyba “nesmyslným konceptem
  6. ^ [5], Steve Casey: Zapněte phasery na omračování
  7. ^ [6], Sidney Dekker: Polní průvodce po porozumění lidské chybě
  8. ^ [7] „Weiler a Harel: Řízení rizik chyb při používání: Případová studie výstražných systémů ITS
  9. ^ [8] „Dekker, 2007: Polní průvodce po porozumění lidské chybě
  10. ^ [9] „Cook RI, Woods DD, Miller C [1998] Příběh dvou příběhů: Kontrastní pohledy na bezpečnost pacientů
  11. ^ [10], FDA, zdravotnické prostředky, glosář
  12. ^ NISTIR 7804: Technické hodnocení, testování a ověřování použitelnosti elektronických zdravotních záznamů, návrh, září 2011, str. 10. [11]
  13. ^ Steve Casey, vzpomínka na vaše služby, v Set Phasers on Stun, 1998
  14. ^ [12] „Zonnenshain & Harel: SEK zaměřený na úkoly, konference INCOSE 2009, Singapur
  15. ^ [13] Hollnagel: Porozumění nehodám - od základních příčin až po variabilitu výkonu
  16. ^ [14], Princip ETTO - kompromis mezi efektivitou a důkladností
  17. ^ [15] Hollnagel, Paries, Woods, Wreathall (redaktoři): Odolnost v praxi
  18. ^ [16] síť odolné zdravotní péče

externí odkazy