Model švýcarského sýra - Swiss cheese model - Wikipedia
The Model švýcarského sýra příčin nehody je model používaný v analýza rizik a řízení rizik, počítaje v to bezpečnost letectví, inženýrství, zdravotní péče, organizace záchranné služby, a jako princip vrstvené bezpečnosti, jak se používá v zabezpečení počítače a obrana do hloubky. Přirovnává lidské systémy k více plátkům švýcarský sýr, skládané vedle sebe, ve kterých je riziko, že se hrozba stane realitou, zmírněny různými vrstvami a typy obrany, které jsou „vrstveny“ za sebou. Teoreticky tedy výpadky a slabosti jedné obrany neumožňují uskutečnit riziko, protože existují i jiné obrany, aby se zabránilo jediný bod selhání. Model původně formálně navrhli Dante Orlandella a James T. Důvod University of Manchester,[1] a od té doby získal široké přijetí. Někdy se tomu říká „efekt kumulativního aktu“.
Ačkoli je švýcarský sýrový model respektován a považován za užitečnou metodu souvisejících konceptů, bylo předmětem kritiky, že je používán příliš široce a bez dostatečných dalších modelů nebo podpory.[2]
Selhávající domény
Důvod předpokládal, že většinu nehod lze vysledovat v jedné nebo více ze čtyř oblastí selhání: organizační vlivy, dohled, předběžné podmínky a konkrétní činy.[3][4] Například v letectví zahrnují předpoklady pro nebezpečné činy unavená letecká posádka nebo nesprávné komunikační postupy. Nebezpečný dohled zahrnuje například párování nezkušených pilotů na nočním letu do známého nepříznivého počasí. Organizační vlivy zahrnují například snížení výdajů na výcvik pilotů v době finanční úsporných opatření.[5][6]
Otvory a řezy
Ve švýcarském modelu sýra je obrana organizace proti neúspěchu modelována jako řada překážek, představovaných jako plátky sýra. Otvory v řezech představují slabosti v jednotlivých částech systému a neustále se mění ve velikosti a poloze napříč řezy. Systém produkuje poruchy, když se díra v každém řezu na okamžik zarovná, což umožňuje (slovy Reasona) „trajektorii nehody“, takže nebezpečí prochází otvory ve všech řezech, což vede k poruše.[7][8][9][6]
Frosch[10] popsal Reasonův model z matematického hlediska jako model v teorie perkolace, kterou analyzuje jako a Bethe mříž.
Aktivní a latentní poruchy
Model zahrnuje aktivní a latentní selhání. Aktivní poruchy zahrnují nebezpečné činnosti, které mohou přímo souviset s nehodou, například (v případě leteckých nehod) navigace chyba. Mezi latentní selhání patří přispívající faktory, které mohou zůstat nečinné po celé dny, týdny nebo měsíce, dokud nepřispějí k nehodě. Latentní selhání zahrnují první tři domény selhání v Reasonově modelu.[5]
V počátcích modelu Swiss Cheese, od konce roku 1980 do roku 1992, byly učiněny pokusy spojit dvě teorie: vícevrstvý obranný model Jamese Reasona a Willem Albert Wagenaar stativová teorie příčin nehody. Výsledkem bylo období, ve kterém byl diagram švýcarského sýra reprezentován plátky štítků sýra jako Aktivní selhání, Předpoklady a latentní selhání.
Tyto pokusy spojit dvě teorie stále způsobují zmatek dodnes. Správnější verze kombinovaných teorií je zobrazena s Aktivními poruchami (nyní nazývanými okamžité příčiny) Předpokladem a Latentními poruchami (nyní nazývanými základní příčiny), které jsou zobrazeny jako důvod, proč každá bariéra (plátek sýra) má v sobě díru a plátky sýr jako bariéry.
Aplikace
Stejný rámec lze použít v některých oblastech zdravotní péče. Například latentním selháním může být podobné balení dvou léků, které se poté skladují blízko sebe v lékárně. Takové selhání by bylo faktorem přispívajícím k podávání nesprávného léku pacientovi. Takový výzkum vedl k poznání, že lékařská chyba může být výsledkem „systémových vad, nikoli vad znaků“, a že chamtivost, nevědomost, zloba nebo lenost nejsou jedinými příčinami chyb.[12]
Lubnau, Lubnau a Okray[13] aplikovat model na inženýrství hasičských systémů s cílem snížit lidské chyby „vložením dalších vrstev sýra do systému“, konkrétně technikami Správa zdrojů posádky.
Toto je jeden z mnoha modelů uvedených s referencemi v Taylor et al (2004).[14]
Kamoun a Nicho[15] shledal švýcarský sýrový model jako užitečný teoretický model pro vysvětlení mnohostranných (lidských, organizačních a technologických) aspektů porušení údajů o zdravotní péči.
Viz také
Reference
- ^ Důvod 1990.
- ^ „Přehodnocení modelu nehod se švýcarským sýrem“ (PDF). Eurocontrol. Říjen 2006.
- ^ Doran, J. A.; van der Graaf, G.C. (1996). Tripod-BETA: Vyšetřování a analýza incidentů. Konference o zdraví, bezpečnosti a životním prostředí v průzkumu a těžbě ropy a zemního plynu, 9. – 12. Června 1996. New Orleans, Louisiana: Society of Petroleum Engineers. doi:10,2118 / 35971-MS.
- ^ Gower-Jones, A.D .; van der Graf, G.C. (1998). Zkušenosti s analýzou incidentů na stativu BETA. SPE Mezinárodní konference o zdraví, bezpečnosti a životním prostředí při průzkumu a těžbě ropy a zemního plynu, 7. – 10. Června 1998. Caracas, Venezuela: Society of Petroleum Engineers. doi:10,2118 / 46659-MS.
- ^ A b Douglas A. Wiegmann a Scott A. Shappell (2003). Přístup lidské chyby k analýze leteckých nehod: systém analýzy a klasifikace lidských faktorů. Ashgate Publishing. str. 48–49. ISBN 0754618730.
- ^ A b Stranks, J. (2007). Lidské faktory a bezpečnost chování. Butterworth-Heinemann. str. 130–131. ISBN 9780750681551.
- ^ Daryl Raymond Smith; David Frazier; L W Reithmaier a James C Miller (2001). Kontrola chyby pilota. McGraw-Hill Professional. p. 10. ISBN 0071373187.
- ^ Jo. H. Wilson; Andrew Symon; Josephine Williams a John Tingle (2002). Řízení klinických rizik v porodní asistenci: právo na dokonalé dítě?. Elsevier Health Sciences. s. 4–6. ISBN 0750628510.
- ^ Tim Amos a Peter Snowden (2005). "Řízení rizik". In Adrian J. B. James; Tim Kendall a Adrian Worrall (eds.). Klinická správa v oblasti duševního zdraví a služeb s poruchami učení: Praktický průvodce. Gaskell. p. 176. ISBN 1904671128.
- ^ Robert A. Frosch (2006). "Poznámky k teorii řízení zranitelnosti". Ve společnosti Philip E Auerswald; Lewis M Branscomb; Todd M La Porte; Erwann Michel-Kerjan (eds.). Semena katastrofy, kořeny reakce: Jak může soukromá akce snížit veřejnou zranitelnost. Cambridge University Press. p. 88. ISBN 0521857961.
- ^ Wiles, Siouxsie (22. října 2020). „Siouxsie Wiles & Toby Morris: Covid-19 and the Swiss cheese system“. Spinoff. Citováno 28. října 2020.
- ^ Patricia Hinton-Walker; Gaya Carlton; Lela Holden a Patricia W. Stone (2006-06-30). "Průsečík bezpečnosti pacientů a ošetřovatelského výzkumu". In Joyce J. Fitzpatrick & Patricia Hinton-Walker (eds.). Annual Review of Nursing Research Volume 24: Focus on Patient Safety. Springer Publishing. s. 8–9. ISBN 0826141366.
- ^ Thomas Lubnau II; Randy Okray a Thomas Lubnau (2004). Správa zdrojů posádky pro hasičskou službu. Knihy PennWell. str. 20–21. ISBN 1593700067.
- ^ Taylor, G. A .; Velikonoce, K. M .; Hegney, R. P. (2004). Zvyšování bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Elsevier. str. 241–245, 140–141, 147–153. ISBN 0750661976.
- ^ Faouzi Kamoun a Mathew Nicho (2014). Lidské a organizační faktory porušení údajů ve zdravotnictví: Model příčin a prevence porušení údajů ve švýcarském sýru, International Journal of Healthcare Information Systems and Informatics, 9 (1). IGI Global. str. 42–60.
Zdroje
- Důvod, James (12.04.1990). „Příspěvek latentních lidských selhání k rozpadu složitých systémů“. Filozofické transakce Královské společnosti v Londýně. Série B, Biologické vědy. 327 (1241): 475–484. doi:10.1098 / rstb.1990.0090. JSTOR 55319. PMID 1970893.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
Další čtení
Tento Další čtení část může obsahovat nevhodné nebo nadměrné návrhy, které se nemusí řídit Wikipedií pokyny. Ujistěte se, že pouze a přiměřený počet z vyrovnaný, aktuální, spolehlivýa jsou uvedeny pozoruhodné návrhy pro další čtení; odstranění méně relevantních nebo nadbytečných publikací pomocí stejný úhel pohledu kde se to hodí. Zvažte použití vhodných textů jako vložené zdroje nebo vytvoření samostatný bibliografický článek. (Březen 2019) (Zjistěte, jak a kdy odstranit tuto zprávu šablony) |
- Bayley, Carol (2004). "Jaké zdravotní chyby nám mohou říci o chybách v řízení". V Paul B. Hofmann a Frankie Perry (ed.). Chyby managementu ve zdravotnictví: identifikace, korekce a prevence. Cambridge University Press. str. 74–75. ISBN 0521829003.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
- Garland, Daniel J .; Westrum, Ron; Adamski, Anthony J. (1998). "Organizační faktory spojené s bezpečností a úspěchem mise v leteckém prostředí". Příručka o lidských faktorech v letectví. Lawrence Erlbaum Associates. p. 84. ISBN 0805816801.CS1 maint: ref = harv (odkaz) - Westrum a Adamski dávají do souvislosti model švýcarského sýra Reason s modelem „lidské obálky“ společnosti Westrum, kde „kolem každé složité operace existuje lidská obálka, která se vyvíjí, pracuje, udržuje, propojuje a hodnotí funkci sociotechnologického systému“ a kde systém "závisí na celistvosti této obálky, na její tloušťce a síle". Společnost Westrum modeluje latentní selhání jako mezery v této obálce a aktivní selhání jako faktory vnější vůči obálce, které ji porušují.
- Horn, John R .; Hansten, Philip D. (2004). „Zdroje chyb v lékových interakcích: model švýcarského sýra“. Lékárna Times.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
- Howell, Elizabeth A .; Chassin, Mark R. (květen 2006). „Správně? Vlevo? Ani jedno!“. Morbidita a mortalita kol na webu. Agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví. Archivovány od originál dne 16. 10. 2011.CS1 maint: ref = harv (odkaz) - použití modelu švýcarského sýra na konkrétní případ lékařské chyby
- Luxhøj, James T .; Kauffeld, Kimberlee (2003). „Vyhodnocení vlivu zavedení technologie do národního systému vzdušného prostoru“. Rutgers Scholar. 3.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
- Nance, John J. (12. 4. 2005). „Jak bezpečná je letecká bezpečnost?: Švýcarský sýrový model a čeho jsme skutečně dosáhli od 11. září“. ABC News.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
- Perneger, Thomas V. (09.11.2005). „Švýcarský sýrový model bezpečnostních incidentů: jsou v metaforě díry?“. BMC Health Services Research. BioMed Central Ltd. 5 (71): 71. doi:10.1186/1472-6963-5-71. PMC 1298298. PMID 16280077.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
- Důvod, James (1995). "Systémový přístup k organizační chybě". Ergonomie. 38 (8): 1708–1721. doi:10.1080/00140139508925221.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
- Důvod, James (1997). Řízení rizik organizačních nehod. Aldershot: Ashgate. ISBN 1840141042.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
- Důvod, James (2000-03-18). „Lidská chyba: modely a řízení“. British Medical Journal. 320 (7237): 768–770. doi:10.1136 / bmj.320.7237.768. PMC 1117770. PMID 10720363.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
- Shappell, Scott A .; Wiegmann, Douglas A. (únor 2000). „Systém pro analýzu a klasifikaci lidských faktorů - HFACS: Model příčinné události„ švýcarského sýra ““. Národní technická informační služba.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
- Young, M.S .; Shorrock, S.T .; Faulkner, J.P.E (2005-06-14). „Hledání a hledání příčin organizačních nehod: Komentáře k modelu švýcarského sýra“. Ministerstvo letectví, University of New South Wales.CS1 maint: ref = harv (odkaz) (k dispozici také online tady ) - připomínka, že zatímco model Reason rozšiřuje příčinnou souvislost na latentní selhání, není to na úkor úplného vyloučení aktivního selhání.