Amygdalotomie - Amygdalotomy

Amygdalotomie je forma psychochirurgie který zahrnuje chirurgické odstranění nebo zničení amygdala nebo části amygdaly. Obvykle se jedná o poslední možnost léčby závažných agresivních poruch chování a podobného chování, včetně hyperexcitability, násilných výbuchů a sebepoškozování.^[1][2][3][4] Praxe lékařské amygdalotomie obvykle zahrnuje podání celkové anestezie a je jí dosaženo aplikací lebeční stereotaktická chirurgie zaměřit se na oblasti amygdaly pro chirurgickou destrukci.^[3] Zatímco některé studie zjistily, že stereotaktická amygdalotomie u lidí je účinnou léčbou závažných případů neřešitelného agresivního chování, které nereagovalo na standardní metody léčby,^[5][6][7][8] další studie zůstávají neprůkazné.^[9][10] Ve většině případů amygdalotomie u lidí neexistují žádné podstatné důkazy o zhoršení celkových kognitivních funkcí, včetně inteligence a pracovní paměti, byly však zaznamenány deficity ve specifických oblastech paměti týkající se rozpoznávání a emocionální interpretace podnětů obličeje. Je to proto, že v amygdale existují specializované buňky, které se věnují podnětům obličeje.

Pozadí

Amygdala je považována za důležitou základní strukturu v bojová nebo letová odezva, hrající zprostředkovatelskou roli v agresi u lidí i zvířat.^[3] Klinické studie odhalily, že stimulace amygdaly vyvolává u zvířat vzteklé chování nebo se zvýrazňuje.^[4] Výzkum také ukázal, že léze amygdaly u lidí i zvířat má uklidňující účinek na agresivní chování.^[3] Na základě těchto zjištění byla amygdalotomie vyvinuta jako neurochirurgický postup ke zlepšení agrese snížením hladiny vzrušení v amygdale.^[3][11]

Umístění amygdaly v lidském mozku

Lékařské použití

Od počátku 20. století došlo k hromadění experimentálních důkazů k prokázání role limbický systém, konkrétně komplex amygdaly při zprostředkování emocionálních projevů strachu a hněvu.^[11][3] Rané studie primátů odhalily, že chemická a elektrická stimulace oblasti amygdaly zdůrazňuje agresivní chování. Naopak destrukce jádra amygdaly má za následek zkrocení účinku normálního hněvu a strachu z reakcí v chování primátů. Podobně klinické studie u lidí odhalily konec etiologický role struktur spánkového laloku, zejména limbického systému a amygdaly při zprostředkování strachu a zuřivého chování.^[3] Tato zjištění pomohla při vývoji klinické amygdalotomie jako formy neurochirurgie, která měla příznivé účinky na abnormální agresivní chování.^[11][3] Procedurální amygdalotomie se používá jako poslední záchranná léčba těžké neléčitelné agrese, když byly vyčerpány další možnosti včetně farmakologické léčby. The psychopatologie pacientů s těžkým agresivním chováním se v klinických případech amygdalotomie za poslední 20. století liší, včetně epileptiků s násilnými křečemi, psychotiků s násilnými výbuchy, jedinců s nezvládnutelnou poruchou chování a pacientů se sklony k sebepoškozování. Klinická praxe amygdalotomie u lidí se běžně provádí ve stereotaktickém rámci, přičemž k ničení amygdaly se používají různé techniky, od rádiová frekvence, mechanické zničení a vstřikování oleje, vosku a alkoholu.^[3] Upřednostňovaná cílová zóna amygdaly se také liší od bazálních a laterálních jader, do střední oblasti, kortiko-mediální skupiny jader a lože stria terminalis.^[3] Velikost léze se liší od jedné třetiny do jedné poloviny do tří čtvrtin v celé oblasti amygdalaru.^[3] I přes tyto metodologické rozdíly většina publikovaných zpráv o lidské amygdalotomii naznačila prospěšné výsledky při snižování intenzity a frekvence agresivního chování.^[3][11]

Historický vývoj

Studie na zvířatech

Mezi některé z prvních studií provedených na odstranění amygdaly patřily studie na zvířatech a primátech.^[11][3] Na počátku 90. let 19. století provedl Friedrich Goltz experimenty temporální lobektomie u psů, včetně odstranění amygdaly, a zjistili, že u psů po operaci došlo ke zkrocení účinků agresivního chování.^[11] Hluboká stimulace mozku studie na zvířatech odhalily, že temporální lalok je zapojen do zprostředkování projevů vzteku a agrese.^[11] Podrobnější analýza konkrétních oblastí spánkového laloku u zvířat odhalila, že limbický systém, konkrétně komplex amygdaly, je zapojen do zprostředkování strachu a agrese.^[11] Některé z prvních studií primátů na amygdalotomii provedly Kluver a Bucy na opicích rhesus na konci 30. let.^[11] Údaje shromážděné z těchto studií odhalily, že bilaterální destrukce amygdaly vedla ke snížení intenzity a frekvence strachu a agresivního chování.

Klinické testy

Stereotaxický aparát používaný pro klinickou amygdalotomii

Lidský protějšek role amygdaly byl poté pozorován ve 20. století na vrcholu psychochirurgie.^[11] Profesor Hirotaro Narabayashi a jeho kolegové byli prvními vědci, kteří prováděli stereotaktickou amygdalotomii k léčbě abnormální agresivity a hyperexcitability u řady 60 pacientů s psychickými poruchami.^[3][11] Procedura byla prováděna ve stereotaktickém rámci navrženém profesorem Narabayashim a zahrnovala podání 0,6-0,8 ml směsi oleje a vosku, aby se zničily postranní skupiny jádra amygdaly, lokalizované pomocí pneumoencefalografie.^[11] Klinické výsledky odhalily výrazné snížení emočních poruch u 85% případů. Po Narabayashiho studii bylo v klinických studiích hlášeno více než 1 000 případů amygdalotomie jako poslední možnost léčby těžkých neléčitelných agresivních poruch.^[3] Přibližně ve stejnou dobu použil Hatai Chitanondh mírně odlišnou techniku ​​stereotaktické amygdalotomie pomocí injekce směsi olivového oleje k indukci lézí k mechanickému blokování signálů v amygdale. Výsledky odhalily zlepšení sociální adaptability všech sedmi pacientů.^[11] V pozdních šedesátých a sedmdesátých letech zkoumali Balasubramaniam a Ramamurthi největší sérii klinických pacientů, kteří podstoupili stereotaktickou amygdalotomii kvůli agresivnímu chování. Procedura byla provedena pomocí vysokofrekvenčních elektrod generujících proud vložených stereotakticky k indukci několika malých tepelných lézí, čímž byl vytvořen celkový objem lézí 1800 mm, což je velikost, která je větší než amygdala.^[11] Zlepšení maladaptivního chování u pacientů, včetně hyperexcitability, vzpurného chování a destruktivního chování, se pohybovalo od mírného po vysoké.^[11] Vývoj MRI technologie v nedávném 20. století umožnila přesnější a efektivnější proces amygdalotomie se snazší lokalizací oblastí amygdaly během neuro-navigace a také použití pokročilé radiofrekvenční generující elektrody k vyvolání chirurgických lézí.^[11] Přes tyto nedávné pokroky v technologii došlo k poklesu klinických případů amygdalotomie při léčbě maladaptivního chování, s rostoucí skepticismem v lékařské komunitě ohledně nákladových výhod postupu a částečně kvůli větší závislosti na farmakologické léčbě^[11][12]

Klinická účinnost amygdalotomie

Krátkodobé výsledky

Mezi mnoha vědci došlo k obecné shodě ohledně obecné účinnosti amygdalotomie při snižování agrese u pacientů s psychózami, násilnou epilepsií a sebepoškozujícím chováním.^[8][7][5] Různorodá studie^[8] na stereotaktické amygdalotomii používané k léčbě 25 pacientů primárně kvůli agresivnímu chování a násilné epilepsii zjistila, že abnormality chování byly zcela odstraněny u 2 z 20 pacientů, s významným zlepšením u dalších 9 z 20 pacientů s projevy agresivního chování. Křeče byly také odstraněny u 4 z 21 pacientů, zatímco u 12 pacientů došlo k významnému snížení počtu epileptických křečí. Rehabilitace pacientů byla účinná také u 2 z 12 pacientů, kteří byli propuštěni do ústavů pro duševně choré, zatímco 5 z 8 pacientů čekajících na ústavní péči již nebylo zvažováno. Multidisciplinární projekt zaměřený na amygdalotomii mezi epileptiky s násilnými výbuchy zjistil, že amygdalotomie vykázala slibné výsledky, s poklesem násilného, ​​agresivního a asociálního chování, jakož i omezením u pacientů a zlepšením pracovního fungování některých pacientů.^[4] Vědci však dospěli k závěru, že výsledky nelze zobecnit na neepileptiky. Další studie^[5][7] provedeno u pacientů s poruchou chování, poruchou osobnosti, sebepoškozováním a schizofreniky s násilnými halucinacemi zjistilo, že se tyto maladaptivní chování také zlepšilo u těchto skupin pacientů. Pomocí spolehlivých a objektivních metod hodnocení Heimburger a jeho kolegové zjistili, že u pacientů, kteří nereagovali na nechirurgickou terapii, byla amygdalotomie účinná, přičemž podmínky nekontrolované poruchy chování i záchvaty se po operaci zdály být lepší.^[7] Stereotaxická amygdalotomie prováděná u 12 pacientů se schizofrenií a častými sebemrzačeními zjistila, že u 11 z 12 pacientů vedla amygdalotomie k eliminaci nebo výraznému snížení agresivních epizod.^[5] U dvou pacientů s častými sebemutilačními epizodami a reaktivními psychotickými halucinacemi však tyto příznaky vymizely až po provedení další bazofrontální traktotomie.

Dlouhodobé výsledky

Existuje nedostatek dlouhodobých studií o následných účincích klinické amygdalotomie u lidí.^[3] Mezi několik následných studií zahrnuje výzkumnou studii^[6] který srovnával výsledky klinické amygdalotomie u 58 pacientů před a po operaci v průměru po dobu 6 let pomocí objektivní analýzy, jako jsou psychiatrické rozhovory, neuropsychologické testy a EEG analýza a nenašel žádný náznak zhoršení příznaků. Vědci navíc našli některé důkazy o zachování pozitivních výsledků u jedné třetiny pacientů, které se neomezovaly pouze na zlepšení zuřivého chování, ale zahrnovaly také pokles celkové frekvence záchvatů. Další navazující studie^[13] profesor Narabayashi a kolegové pozorovali klinické účinky amygdalotomie ve 40 případech od 3 do 5 let a zjistili, že 27 případů pokračovalo v uspokojivém zlepšování uklidňujících a zkrocení účinků na dříve nekontrolovatelnou agresi včetně destruktivního a násilného chování.

Rizika a vedlejší účinky

Ve většině případů amygdalotomie u lidí neexistují žádné podstatné důkazy o zhoršení celkové kognitivní funkce, včetně inteligence a pracovní paměti.^[10][9] Byly však zaznamenány deficity ve specifických oblastech paměti, zejména v oblastech paměti týkajících se rozpoznávání a emocionální interpretace podnětů obličeje.^[10] Tato zjištění poruchy rozpoznávání obličeje po amygdalotomii mají zvláštní význam kvůli neurofyziologickým údajům shromážděným o důležitosti buněk v amygdale, které se specificky věnují obličejovým stimulům u lidí i primátů.^[10] Podrobná případová studie pacienta, který podstoupil bilaterální amygdalotomii, našel případy, kdy pacient vykazoval špatné učení nových tváří a zhoršené rozpoznávání známých tváří, zejména problémy s pojmenováním tváří.^[10] Pacient také odhalil další deficity v emočním zpracování podnětů obličeje, což prokázalo potíže při identifikaci a přizpůsobení řady výrazů obličeje. Další studie s 15 pacienty neprokázala žádné snížení obecné inteligence, ale došlo k podobnému vzoru změn pozornosti a paměti zahrnujících podněty obličeje. Tato souvislost mezi amygdalou a sociálními poruchami souvisejícími se zpracováním podnětů na obličeji byla zkoumána jako možný vedlejší účinek amygdalotomie u některých pacientů^[10][9]

Reference