Celkový počet kontaktů - Total contact casting

Celkový počet kontaktů (TCC) je speciálně navržený odlitek určený k odlehčení nohy (vyložení) u pacientů s vředy na diabetické noze (DFU). Snížení tlaku na ránu snížením hmotnosti z chodidla se ukázalo jako velmi účinné při léčbě DFU. DFU jsou hlavním faktorem vedoucím k amputacím dolních končetin u diabetické populace v USA, přičemž 85% amputací u diabetiků předchází DFU.[1] Kromě toho se pětiletá post-amputační úmrtnost u diabetiků odhaduje na přibližně 45% u pacientů trpících neuropatickými DFU.[2]

TCC se v USA používá pro odlehčení DFU od poloviny 60. let a je mnoha odborníky považován za „referenční standard“ pro odlehčení spodní plochy (chodidla) chodidla.[3]

TCC zahrnuje zapouzdření celé nohy pacienta, včetně prstů na nohou, a dolní části nohy do speciálního sádra, která při každodenních pohybech přerozděluje váhu a tlak v dolní části nohy a chodidla. Tím se redistribuuje tlak z chodidla na nohu, která lépe snáší váhu, chrání ránu a umožňuje její regeneraci a hojení.[4] TCC také udržuje kotník v rotaci během chůze, což zabraňuje smykovým a kroutícím silám, které mohou dále poškodit ránu.[5]

Efektivní vyložení je klíčovým způsobem léčby DFU, zejména těch, kde dochází k poškození nervů v nohou (periferní neuropatie ). Spolu s řízením infekce a cévní vyšetření, TCC je zásadním aspektem pro efektivní správu DFU.[6] TCC je nejúčinnější a nejspolehlivější metoda pro vykládání DFU.[7][8][9]

Historie klinického použití

Použití TCC na vředy na nohou způsobené malomocenství (Hansenova choroba) hlásil Joseph Khan v Indii ve třicátých letech minulého století.[10] Výzkum provedený MUDr. Paul W. Brandem ve 40. a 50. letech, také v Indii, prokázal, že rány na nohou byly způsobeny spíše poškozením nervů (neuropatie) než infekcí, jak se dříve myslelo. Při používání TCC k eliminaci hmotnosti a tlaku na vředy sledoval hojení vředů, které byly přítomny po dlouhou dobu. Tato klíčová pozorování vyústila ve vývoj léčby neuropatických vředů na nohou, které jsou užitečné pro pacienty s cukrovka.[11]

V roce 1965 zavedl TCC do Spojených států Dr. Brand, poté v National Hansen’s Disease Center v Carville v Louisianě. Cílem TCC bylo rozložení hmotnosti na celé chodidlo a dolní část nohy.[12] V průběhu času pracovníci v Carverově nemocnici vylepšili metodu ke snížení vývoje dalších ran, které se částečně vyskytují kvůli počátečnímu problému s nohou (sekundární ulcerace).

Materiály se v průběhu let změnily z nezměněných sádra z Paříže, na formulace obsahující skleněná vlákna. Sádra pařížských odlitků však trvá příliš dlouho, než je zcela suchá, a omezuje pohyblivost pacienta až na 74 hodin - pokud pacient během této doby chodí po odlitku, změní se tvar a odlitek nebude správně chránit nohu a ránu.[13] Odlitky ze skleněných vláken byly představeny v 80. nebo 90. letech. Doba vytvrzování odlitku ze skleněných vláken je mnohem kratší než sádra z Paříže, což umožňuje pacientovi chodit s vnější botou během jedné hodiny od aplikace. Protože odlitky vyrobené ze skleněných vláken mají nižší rychlost rozbití a nebrání mobilitě pacientů, stal se tento materiál volbou pro TCC.[14][15]

V roce 2003 byl vyvinut první licí systém TCC, který obsahoval všechny materiály v jednom balení (MedE-Kast® Total Contact Casting System). Tato inovace pomohla standardizovat aplikaci TCC. Byly učiněny další pokroky, aby se casting snáze naučil, snáze aplikoval a méně časově náročný.

V roce 2008 byl k dispozici systém TCC-EZ® Total Contact Casting. Kromě zavedených výhod tradičních TCC poskytla TCC-EZ® také snadno použitelnou licí ponožku. Jednodílný, rolovací, tkaný design zjednodušil proces aplikace. Toto obsazení lze nasadit za méně než 10 minut. Snadné použití TCC EZ® bylo hnacím motorem v růstu používání TCC a pomohlo zvýšit dostupnost a správu efektivního vykládání.[16]

Navzdory dostupnosti speciálních sad však stále existuje velká „propast v praxi“ mezi přijatým zlatým standardem péče a počtem pacientů, kteří jsou v současnosti touto úrovní péče léčeni. Údaje amerického registru ran (USWR) z let 2007–2013 ukazují, že z 11 784 pacientů léčených na DFU dostalo TCC pouze 16%.[17]

Obrázek 1 - DFU způsobené tlakem, smykem a opakovanými napětími

Přehled diabetických vředů na nohou

Neuropatická DFU jsou chronická zranění, která jsou výsledkem kombinace faktorů. Některé z hlavních faktorů, které vedou k DFU, zahrnují (obrázek 1):

  1. Nadměrný přímý tlak (například váha nohou, která přirozeně vyplývá z postavení)
  2. Smyk (obvykle kroucení sil mezi kůží a obuví)
  3. Opakované stresy (například z chůze)
  4. Periferní neuropatie (poškození nervů v chodidlech).[18]

Tyto faktory zřídka způsobují problémy zdravým lidem, ale doprovázející neuropatie znamená, že „smyčka zpětné vazby bolesti“, která přiměje lidi kulhat nebo udržovat váhu na úrazu, již u pacientů s diabetem nefunguje správně.[19] Výsledkem je, že zranění tlakem a odřením, jako jsou modřiny a puchýře způsobené špatnou obuví, nejsou zaznamenány a často ignorovány a neustálé používání končetiny narušuje a poškozuje proces hojení.

Hojení DFU vyžaduje mnoho týdnů a během této doby je třeba pacienty efektivně vyložit. Nedávná publikace o léčbě DFU zjistila, že největší potenciální zlepšení v péči o DFU nastane přijetím efektivních technik vykládání.[20]

Vysvětlení technik vykládání

Efektivní vykládání není jednoduché, zejména kvůli často vyžadované rozsáhlé době hojení. Většina pacientů musí zůstat v pohybu, aby mohla pokračovat v každodenním životě, proto vynucený omezený odpočinek v posteli nebo sedace nejsou ani vhodnými, ani doporučenými metodami k dosažení účinného vyložení. Místo toho se používají různé neomezující způsoby vykládání, od odpočinku v posteli, berlí a invalidních vozíků až po složité pevné a odnímatelné boty, které pacientovi umožňují další pohyb.[21]

Kromě odpočinku v posteli, invalidních vozíků a berlí, z nichž žádné nejsou publikovanými klinickými důkazy podporovány jako účinné metody,[22] vykládací zařízení (obrázek 2) lze funkčně rozdělit do dvou skupin:

  • Odnímatelná zařízení, která umožňují pacientovi kontrolovat rozsah použití; a
  • Neodstranitelná zařízení, která nelze odstranit pacientem a musí být odstraněna nebo vyměněna zdravotnickými pracovníky.
Obrázek 2 - Příklady odlehčovacích zařízení

Nedávná recenze společnosti Cochrane týkající se odlehčovacích zařízení zjistila, že nejúčinnějším odlehčovacím zařízením pro DFU jsou neodnímatelné odlitky snižující tlak.[23] Ačkoli další nedávný přehled účinnosti různých technik a zařízení pro vykládání vyzdvihl pro mnohé nedostatek klinických důkazů.[24]

Tlak je hlavním problémem u pacientů s diabetem a ještě větší výzvou pro ty, kteří jsou také obézní, protože každý provedený krok zvyšuje tlak tělesné hmotnosti na každou nohu 2 až 2,5krát.[25] Je proto nutné zpomalit rytmus a rychlost chůze pacienta a snížit rychlost namáhání (definované jako síla dělená časem).[26]

Imobilizace kotníku snižuje tlak v přední části chodidla a plantární oblasti z fáze pohonu chůze, ke které dochází při pohybu vpřed. Jak TCC, tak odnímatelné chodítka mohou znehybnit kotník, ale TCC zajišťuje pacientovi neustálé používání.[27]

TCC snižuje délku kroku, což zpomaluje chodidlo a snižuje sílu působící na chodidlo.[28] Bylo prokázáno, že TCC snižuje plantární tlak o 32%, 63% a 69% u páté, čtvrté a první metatarzální hlavy; 65% na špičce nohy; a 45% na patě.[29] TCC lze použít k odlehčení paty, ale skupina odborníků se shodla, že tento přístup nemusí být tak efektivní jako u odlehčení vředů předkolení.[30]

Klinické důkazy pro úplné vyvolání kontaktů

Použití TCC jako nejúčinnější metody vykládání je silně podporováno klinickými důkazy. Randomizované klinické studie poskytují silný důkaz zkrácené doby hojení a většího počtu uzdravených DFU pro TCC ve srovnání s jinými metodami.[31][32][33][34][35][36][37][38]

Lavery a kol. (2014) prokázali, že TCC měl míru uzavření rány 88,9%, ve srovnání s 50% u léčivého sandálu a 40% u šlapací turistické boty. Rovněž ukázali, že medián času na uzdravení pro TCC byl 5,4 týdne, ve srovnání s 8,9 týdnem pro uzdravovací sandál a 6,7 ​​týdne pro naprostou redukci vycházkové boty.

Armstrong a kol. (2001) zjistili, že TCC měla míru hojení 88,9%, ve srovnání se 65% u vyjímatelného vrhacího chodítka a 58,3% u polobotky, a doba do zahojení byla nejméně u TCC po 4,8 týdnu, ve srovnání s 7,2 týdnem u vyjímatelné chodítko a 8,7 týdne na polobotku. Tyto údaje zopakoval Lavery téměř o 14 let později v novější studii (obrázek 3).[39]

Obrázek 3 - Randomizovaná, kontrolovaná klinická studie z roku 2014, která porovnává celkové kontaktní odlévání (TCC), léčivý sandál (HS) a chůzi snižující střih (SRB). Data přemístěna od Lavery et al. 2014.[40]

Nová technologie

V současné době jsou k dispozici čtyři možnosti pro celkové odesílání kontaktů.

Novější systémy, které jsou dnes na trhu. Dermasciences TCC-EZ pomáhá překonat „aplikační“ bariéru (nikoli bariéru ceny / úhrady) při používání osvědčeného zlatého standardu. TCC-EZ nabízí jednodílný, rolovací, tkaný design, který ve srovnání s tradičním kontaktním odlitkem zjednodušuje proces aplikace. Výsledkem této technologie je celkové kontaktní obsazení, které lze aplikovat za méně než 10 minut a zároveň poskytuje větší pohodlí pacienta

Další nový systém, TrueKast, má zabudovanou pilu pro snadné vyjmutí. To může zabránit vynucenému dodržování předpisů ze strany pacienta a je to také riskantní. Mnoho zkušených lékařů se obává, že by mezi kůži pacienta a tvrzenou vrstvu skleněných vláken vložili pilový kotouč. Mnoho pacientů s DFU má periferní neuropatii a představuje vážné potenciální riziko.

BSN Cutimed je tradiční systém kontaktního lití ze skleněných vláken využívající špičkovou litou pásku BSN. Oblíbený lékař v tradičním TCC. Jedna velikost pro všechny.

M-Medical poskytuje tradiční systém úplného odlévání ze skleněných vláken s patentovanou ochranou polstrování zabraňující iatrogenním lézím. Jedna velikost pro všechny.

K dispozici je několik možností, jak usnadnit používání TCC.

Komplikace

Celkové kontaktní odlévání je kontraindikováno v případě neléčené infekce nebo osteomyelitida a u pacientů s těžkou onemocnění periferních tepen. Měl by být používán s opatrností u hlubokých nebo silně drenážních ran a v ataxický, slepí nebo těžce obézní pacienti. Pro minimalizaci komplikací je rovněž nezbytná shoda s pacientem. Pacienti mohou vyžadovat pomoc při každodenních činnostech, jako je koupání a spaní. TCC může také narušovat provoz motorového vozidla a pacientům by mělo být doporučeno, aby neřídili, pokud je odlitek na pravé noze. Kromě toho jakékoli pokročilé doplňkové terapie hojení ran, které vyžadují každodenní aplikace, nemusí být vhodné pro použití u pacientů používajících neodnímatelné zařízení, jako je TCC.[41] TCC může navíc způsobit nebo zhoršit deformované nehty na nohou, ischemie, plísňové infekce, dermatitida a klaustrofobie.[42][43] V situacích vyžadujících dlouhodobé odlévání, tuhost kloubů a svalová atrofie byly zdokumentovány. Pacient by měl být také upozorněn, že některé konstrukce TCC mohou zhoršit posturální nestabilitu.[44]

Celkově klinické důkazy silně podporují použití TCC při léčbě DFU a vysoká účinnost TCC přichází s nízkým rizikem závažných komplikací. TCC by proto měla být i nadále zlatým standardem pro léčbu DFU.[45]

Reference

  1. ^ Výskyt vředu na diabetické noze a amputace dolních končetin u příjemců Medicare, 2006 až 2008, www.ahrq.gov.
  2. ^ Výskyt vředu na diabetické noze a amputace dolních končetin u příjemců Medicare, 2006 až 2008, www.ahrq.gov.
  3. ^ Armstrong, D.G., et al., Nejde o to, co si obléknete, ale o to, co si sundáte: techniky odstraňování kostí a vykládání rány diabetické nohy. Clin Infect Dis, 2004. 39 Suppl 2: str. S92–9.
  4. ^ Raspovic, A. a K.B. Landorf, Průzkum postupů vykládky u diabetických plantárních neuropatických vředů na nohou. J Foot Ankle Res, 2014. 7: str. 35.
  5. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555–67.
  6. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555–67.
  7. ^ Armstrong, D.G. a kol., Odlehčení rány diabetické nohy: randomizovaná klinická studie. Diabetes Care, 2001. 24 (6): str. 1019–22.
  8. ^ Lavery, L.A., et al., Snižování dynamických tlaků na nohy u vysoce rizikových diabetických pacientů s ulceracemi nohou: srovnání léčby. Diabetes Care, 1996. 19: str. 818–821.
  9. ^ Lewis, J. a A. Lipp, intervence uvolňující tlak pro léčbu vředů na diabetické noze. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 1: str. CD002302.
  10. ^ Birke, J.A. a C.A. Patout, The Contact Cast: Aktualizace a zpráva z případové studie. Wounds UK, 2000. 12 (2).
  11. ^ Boulton, A.J., Diabetická noha - co se můžeme naučit od malomocenství? Odkaz Dr. Paula W. Branda. Diabetes Metab Res Rev, 2012. 28 Suppl 1: str. 3-7.
  12. ^ Birke, J.A. a C.A. Patout, The Contact Cast: Aktualizace a zpráva z případové studie. Wounds UK, 2000. 12 (2).
  13. ^ Schmidt, V.E., J.H. Somerset a R.E. Porter, Mechanické vlastnosti ortopedických obvazů. J. Biomech, 1973. 6 (2): str. 173-85.
  14. ^ Kowalski, K.L., J.D. Pitcher, Jr. a B. Bickley, Hodnocení sklolaminátu versus pařížská omítka pro imobilizaci zlomenin paže a nohy. Mil Med, 2002. 167 (8): str. 657-61.
  15. ^ Greenhagen, R.M. a D.K. Wukich, Total casting pro neuropatické vředy: ztracené umění? J Komplikace diabetické nohy, 2009. 1 (4): str. 2-9.
  16. ^ Fife C.E. et al., Vykládání vředu na diabetické noze: Rozdíl mezi důkazy a praxí. Data z amerického registru ran. Adv péče o rány. 2014 červenec; 27 (7): 310-6.
  17. ^ http://www.uswoundregistry.com/
  18. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  19. ^ Capobianco, C.M., J.J. Stapleton a T. Zgonis, Role rozšířené mediální sloupcové artrodézy pro Charcotovu neuroartropatii midfoot. Diabetický kotník, 2010. 1.
  20. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  21. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  22. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  23. ^ Lewis, J. a A. Lipp, intervence uvolňující tlak pro léčbu vředů na diabetické noze. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 1: str. CD002302.
  24. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  25. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  26. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  27. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  28. ^ Jimenez A, „Total Contact Casting,“ v aktualizaci 2003, s. 282, The Podiatry Institute, Decatur, GA, 2003.
  29. ^ Wertsch, J.J., et al., Plantární tlaky s celkovým kontaktním litím. J Rehabil Res Dev, 1995. 32 (3): str. 205-9.
  30. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  31. ^ Armstrong, D.G. a kol., Odlehčení rány diabetické nohy: randomizovaná klinická studie. Diabetes Care, 2001. 24 (6): str. 1019-22.
  32. ^ Bloomgarden, Z.T., American Diabetes Association 60th Scientific Sessions, 2000: diabetická noha. Diabetes Care, 2001. 24 (5): str. 946-51.
  33. ^ Morona, J. K. a kol., Srovnání klinické účinnosti různých odlehčovacích zařízení pro léčbu neuropatických vředů na nohou u pacientů s diabetem: systematický přehled a metaanalýza. Diabetes Metab Res Rev, 2013. 29 (3): str. 183-93.
  34. ^ Mueller, M. J. a kol., Účinek prodloužení Achillovy šlachy na neuropatické plantární vředy. Randomizovaná klinická studie. J Bone Joint Surg Am, 2003. 85-a (8): str. 1436-45.
  35. ^ Piaggesi, A. a kol., Zařízení pro okamžité odlévání okamžitého kontaktu pro léčbu vředů s diabetickou nohou: randomizovaná prospektivní studie versus tradiční odlitek ze skleněných vláken. Diabetes Care, 2007. 30 (3): str. 586-90.
  36. ^ Van De Weg, F.B., D.A. Van Der Windt a A.C. Vahl, Hojení ran: celkové kontaktní obsazení vs. zakázková dočasná obuv pro pacienty s ulcerací diabetické nohy. Prosthet Orthot Int, 2008. 32 (1): str. 3-11.
  37. ^ Mueller, M. J. a kol., Total casting při léčbě diabetických plantárních vředů. Řízené klinické hodnocení. Diabetes Care, 1989. 12 (6): str. 384-8.
  38. ^ Caravaggi, C. a kol., Účinnost a bezpečnost neodstranitelného odlitku ze skleněných vláken mimo ložiska versus terapeutická obuv při léčbě neuropatických vředů na nohou: randomizovaná studie. Diabetes Care, 2000. 23 (12): str. 1746-51.
  39. ^ Lavery, L.A., et al., Randomizovaná klinická studie srovnávající celkový počet kontaktních odlitků, léčivých sandálů a odnímatelnou botu snižující střih k léčbě vředů na diabetické noze. Int Wound J, 2014.
  40. ^ Lavery, L.A., et al., Randomizovaná klinická studie porovnávající celkový počet kontaktních odlitků, léčivých sandálů a odnímatelnou botu snižující střih, která léčí diabetické vředy na nohou. Int Wound J, 2014.
  41. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  42. ^ Snyder, R.J. a K.K. Lanier, Vykládání obtížných ran a stavů u diabetického pacienta. Správa ostomické rány, 2002. 48 (1): str. 22-8, 30, 32-5.
  43. ^ Bus, S.A., et al., Efektivita obuvi a intervenčních zákroků při vykládání k prevenci a léčbě vředů na nohou a ke snížení plantárního tlaku u diabetu: systematický přehled. Diabetes Metab Res Rev, 2008. 24 Suppl 1: str. S162-80.
  44. ^ Snyder, R.J., et al., Řízení vředů diabetické nohy prostřednictvím optimálních konsensuálních pokynů pro budování odlehčení a praktických doporučení ke zlepšení výsledků. J Am Podiatr Med Assoc, 2014. 104 (6): str. 555-67.
  45. ^ Greenhagen, R., Komplikace celkového odlévání kontaktů: výhody používání TCC stále ještě převažují nad jakýmikoli riziky. Podiatry Management, 2012, červen / červenec: str. 153-8.