Sentinel událost - Sentinel event
A sentinel událost je definována americkou akreditační organizací pro zdravotní péči The Smíšená komise (TJC) jako jakákoli neočekávaná událost v prostředí zdravotní péče vedoucí k úmrtí nebo vážnému fyzickému nebo psychickému zranění pacienta nebo pacientů, která nesouvisí s přirozeným průběhem nemoci pacienta. Sentinelové události konkrétně zahrnují ztrátu končetiny nebo hrubé motorické funkce a jakoukoli událost, pro kterou by opakování znamenalo riziko vážného nepříznivého výsledku. Události Sentinel jsou identifikovány v akreditačních politikách TJC, které pomáhají při pomoci analýza hlavních příčin a pomáhat při vývoji preventivních opatření. Společná komise sleduje události v databázi, aby zajistila adekvátní analýzu událostí a včasné zachycení a zmírnění nežádoucích trendů nebo snížení výkonu.
Specifické události vyžadující kontrolu
Mezi události typu Sentinel patří „neočekávané události zahrnující smrt nebo vážné fyzické či psychické zranění nebo jejich riziko“ a všechny následující, i když výsledkem nebyla smrt nebo velká trvalá ztráta funkce:
- Kojenec únos nebo propuštění do nesprávné rodiny.
- Neočekávané smrt donoseného dítěte.
- Těžká novorozenecká žloutenka (bilirubin nad 30 miligramů / deciliter).
- Chirurgie na nesprávném jednotlivci nebo na nesprávné části těla.
- Nástroj nebo předmět ponechaný u pacienta po operaci nebo jiný postup.
- Znásilnění v prostředí akutní péče.
- Sebevražda v akutní péči nebo do 72 hodin po propuštění.
- Hemolytické transfúze reakce způsobená neslučitelností krevních skupin.[1]
- Radiační terapie do nesprávné oblasti těla nebo o 25% nad plánovanou dávku.
Kromě výše uvedeného seznamu Společná komise požaduje, aby každá akreditovaná organizace definovala sentinelové události pro svůj vlastní systém péče a zavedla monitorovací postupy pro detekci těchto událostí a postup pro analýzu hlavních příčin.
| Typ akce | Počet akcí |
|---|---|
| Neúmyslné zadržení cizího tělesa | 123(13.14%) |
| Špatně - pacient, špatné místo, špatný postup | 121(12.93%) |
| Sebevražda | 98(10.47%) |
| Podzim | 95(10.15%) |
| Zpoždění léčby | 82(8.76%) |
| Op / Post-op komplikace | 82(8.76%) |
Akce a podávání zpráv
Je nutná účast vedení zdravotnických organizací akreditovaných TJC a osob úzce zapojených do prověřovaných systémů. Analyzují se příčinné faktory se zaměřením na systémy a procesy, nikoli na individuální výkon. Jsou identifikována a implementována potenciální vylepšení, nazývaná „akční plán“, aby se snížila pravděpodobnost takových událostí v budoucnosti. Každá akreditovaná organizace se doporučuje, ale není povinna hlásit jakoukoli ověřovací událost Společné komisi. Očekává se však, že organizace připraví analýzu hlavních příčin a akční plán do 45 kalendářních dnů od události. Kromě toho jsou zdravotnické organizace povinny informovat Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a výrobci zařízení do 10 dnů od události sentinel způsobené zdravotnickým prostředkem, podle zákona Safe Medical Device Act z roku 1990. Statistiky událostí sentinel jsou zaznamenávány a publikovány FDA MedWatch program.
Výhody hlášení ověřovacích událostí Společné komisi jsou:
- Přidání do databáze s rozšířením do dalších zdravotnických zařízení, prevence dalších nežádoucích účinků.
- Konzultace se Společnou komisí ohledně provádění analýzy hlavních příčin a akčního plánu.
- Spolupráce s vnitrostátním akreditačním orgánem ujišťuje veřejnost, že jsou podniknuty všechny kroky k zabránění opakování.
Společné akce Komise
Po přezkoumání zprávy akreditovaného zařízení o ověřovací události vydá Společná komise zprávu o oficiálním rozhodnutí o akreditaci, která může změnit současný stav akreditace organizace, přiřadit vhodné „měřítko úspěchu“ nebo vyžadovat následný průzkum do šesti měsíců. Zdravotnické zařízení, které nedokončí analýzu hlavních příčin ověřovací události a akčního plánu v daném časovém rámci, může společná komise umístit na „Akreditační hlídku“, což je stav, který lze zveřejnit. Smíšená komise šíří „výstrahy o sentinelových událostech“, které identifikují konkrétní sentinelové události, jejich základní příčiny a kroky k zabránění opakování.[3]
Další ošetřovatelský výzkum probíhá v řadě „magnetických“ nemocnic ve Spojených státech, zejména s cílem snížit počet pádů pacientů, které mohou vést k sentinelovým událostem.
Reference
- ^ Fatální transfuzní reakce musí být nahlášena do 7 dnů.
- ^ „Souhrnná data událostí Sentinel přezkoumána Společnou komisí“ (PDF). www.jointcommission.org. 2016. Citováno 2019-07-09.
- ^ Smíšená komise pro akreditaci zdravotnických organizací: Upozornění na události Sentinel