Navigátoři pacientů - Patient navigators

Navigátoři pacientů vzdělávat a pomáhat občanům Spojených států při registraci do plánů zdravotních výhod stanovených v Zákon o ochraně pacientů a dostupné péči (ACA).^[1] Navigátoři pacientů se také nazývají „navigátoři pojištění“ nebo „osobní poradci“, kteří mají definované role v rámci ACA. Přestože se jejich role mohou překrývat, navigátoři pacientů nejsou komunitní zdravotničtí pracovníci nebo obhájci zdraví. „Navigátoři“ pracují ve státech s Federálně usnadněnými výměnami (FFE) nebo Státními partnerskými výměnami.

Podle ACA, a tržiště zdravotního pojištění, nebo výměna, je nutná pro vývoj a financování pacientského navigačního programu. Primární rolí navigátora pacienta, jak je definována v oddíle 1311, je vzdělávat veřejnost o informacích o plánech zdravotní péče, usnadňovat registraci do zdravotních plánů a poskytovat informace o daňových úlevách a snížení sdílení nákladů. Výuka a informace poskytované navigátory pacientů musí být kulturně a jazykově vhodné a poskytovány spravedlivě a nestranně. Od navigátorů pacientů se vyžaduje, aby splňovali standardy a základní znalosti stanovené ministrem zdravotnictví a sociálních služeb.

Standardizace a kvalifikace

Pravidla pro střet zájmů

Před certifikací a školením Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) požadují, aby všichni navigátoři i ne navigátoři, jednotlivci nebo subjekty usilující o usnadnění veřejného zápisu do plánů, zveřejňovali informace, které by mohly vést ke střetu zájmů na burzách a spotřebitelích.^[2]Mezi tyto informace patří:

• Pojistné linie, které má navigátor v úmyslu prodat;
• Stávající nebo bývalé pracovní vztahy do 5 let s vydavatelem zdravotního nebo Pojištění proti ztrátě (pojištění);
• Stávající pracovní vztah mezi manželem / manželkou jednotlivce nebo tuzemským partnerem a jakýmkoli vydavatelem zdravotního pojištění nebo pojištění stop-loss; a,
• Stávající nebo očekávané finanční, obchodní nebo smluvní vztahy s jakýmkoli emitentem zdravotního pojištění nebo pojištění stop-loss.^[2]

Pokud má navigátor nebo ne-navigátor konflikt zájmů, když slouží ve svých příslušných rolích, musí poskytnout plán pro zmírnění těchto konfliktů. Pokud nepředložíte plán zmírnění, bude to mít za následek neschopnost sloužit jako navigátor a propagovat výhody plánu zdraví ACA.

Požadavky na certifikaci a školení

ACA vyžaduje, aby veškerý navigační a ne navigační personál a subjekty byly certifikovány Federálně podporovanou burzou nebo Státní partnerskou burzou, prostřednictvím které jsou financovány.^[3] Certifikace je poskytována po dokončení vzdělávacího programu schváleného Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA (HHS).

Certifikační požadavky

Navigátoři a ne-navigátoři se musí nejprve zaregistrovat u své výměny před dokončením výcvikového programu a kvalifikací pro certifikaci. Certifikace zahrnuje:

• Absolvování až 30 hodin tréninku,
• Absolvování certifikačního testu schváleného HHS a
• Schopnost poskytovat kulturně a jazykově vhodné služby (Standardy CLAS ) na burzy jednotlivců a malých podniků.^[4]

Rovněž se vyžaduje další vzdělávání a doškolovací školení, aby se zajistilo, že navigátoři a ne navigátoři zůstanou náležitě vyškoleni a alespoň jednou ročně splní své požadavky na recertifikaci.^[5]

Školení navigátorů a jiných navigátorů

Výcvikové programy pro navigátory a ne-navigátory musí být schváleny americkým ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb (HHS). The Medicare Learning Network je primárním zdrojem školicích materiálů schválených HHS. Mezi další schválené programy patří:

• Harold P. Freeman Patient Navigator Institute,
• Spolupráce s tréninkem navigátoru pacientů, a
• Program osvědčení o navigaci pacientů na státní univerzitě Sonoma.

Státní burzy mohou vyvíjet své vlastní vzdělávací programy, ale musí být také schváleny HHS. Standardy školení načrtnuté Centers for Medicare and Medicaid Services zahrnují:^[5]

• Práce se zranitelnou a nedostatečně obsluhovanou populací
• Kulturně a jazykově vhodné služby (standardy CLAS)
• Zajištění dostupnosti služeb pro osoby se zdravotním postižením
• Programy cenové dostupnosti pojištění, jako např Medicaid, ČIP a další veřejné programy
• Pravidla a proces způsobilosti a registrace
• Kvalifikované zdravotní plány
• Rozdíly mezi zdravotními plány
• Standardy ochrany soukromí, zabezpečení a služeb zákazníkům
• Terénní a vzdělávací metody a strategie

Tabulka 1. Souhrn požadovaného školení a certifikace^[6]

New York State Health Home Model

Zákon o dostupné péči z roku 2010, oddíl 2703, vytvořil volitelnou výhodu státního plánu Medicaid pro státy, které mají založit zdravotnické domy za účelem koordinace péče o lidi s Medicaid, kteří mají chronické stavy, přidáním oddílu 1945 zákona o sociálním zabezpečení. CMS očekává, že poskytovatelé zdravotnických zařízení budou fungovat podle filozofie „celé osoby“. Poskytovatelé zdravotnických služeb budou integrovat a koordinovat všechny primární, akutní, behaviorální zdraví a dlouhodobé služby a podpory při léčbě celé osoby.^[7]

Co je „Domov zdraví“?

Domov zdraví je skupina zdravotnických a komunitních agentur, které se dohodly na spolupráci, aby pomohly lidem s mnoha zdravotními problémy dostat to, co potřebují, aby byli v komunitě zdravější a bezpečnější. Každý, kdo se připojí, dostane „navigátora zdraví pacientů“. Navigátor zdraví pacientů s ním bude úzce spolupracovat, aby ve své komunitě získal služby, které potřebuje. Tato služba je hrazena prostřednictvím státu New York Medicaid.

The Greater Buffalo United Accountable Healthcare Network (GBUAHN) byla založena v roce 2009 společností Raul Vazquez, M.D.^{[Citace je zapotřebí ]} jako asociace nezávislých lékařů (IPA) v západním New Yorku. Mnoho příjemců Medicaid trpí vícečetnými nebo závažnými chronickými stavy a mohli by potenciálně těžit z lepší koordinace a řízení zdraví a dlouhodobých služeb, které dostávají, často nákladným nesouvislým a roztříštěným způsobem. GBUAHN přijala strategii k dosažení efektivnějšího a efektivnějšího způsobu koordinace služeb účastníkům Medicaid. GBUAHN je vedoucím domovem zdraví s více než 140 členy lékaře v Buffalu, Erie a dalších okresech západního New Yorku.

GBUAHN je navržen jako systém péče zaměřený na člověka, který usnadňuje přístup a koordinaci celé řady služeb primárního a akutního tělesného zdraví, zdravotní péče o chování a dlouhodobých komunitních služeb a podpor. Náš model poskytování zdravotních služeb rozšiřuje tradiční domácí modely zdravotní péče budováním dalších vazeb a zlepšováním koordinace a integrace lékařské a behaviorální zdravotní péče tak, aby vyhovovaly potřebám lidí s více chronickými nemocemi. Zdůrazňujeme komplexní péči v jednom prostředí a disponujeme technologií pro diagnostiku široké škály zdravotních stavů.^[8]

Cílem GBUAHN je zlepšit kvalitu zdravotní péče a klinické výsledky, stejně jako zkušenosti s péčí o pacienty, a zároveň snížit náklady na obyvatele prostřednictvím nákladově efektivnější péče.

Akreditace NCQA

GBUAHN byl první zdravotní ústav v zemi, který získal akreditaci NCQA v Case Management. Programy pro správu případů musí prokázat, že identifikují lidi, kteří potřebují služby, vypracovat plány osobní péče, sledovat cíle péče, provádět v případě potřeby úpravy a řídit komunikaci mezi poskytovateli, když se lidé pohybují mezi nastaveními péče.

Posláním NCQA je zlepšit zdravotní péči pro všechny Američany.^[9]

Programy financování navigátora nebo jiné navigace

Oddíl 1311 (i) zákona o cenově dostupné péči vyžaduje, aby každá výměna vypracovala grantový program na financování navigátorů, organizací nebo jednotlivců, kteří usnadňují vzdělávání a zápis do kvalifikovaných zdravotních plánů. Burzy a jejich grantové programy musí splňovat minimální soubor standardů.^[10] Existují dva primární zdroje financování osobního dosahu, vzdělávání a pomoci při registraci do výměnných zdravotních plánů.

Financování Navigator pro federálně zprostředkované výměny (FFE) a státní partnerské výměny

V dubnu 2013 oznámily Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) dohodu o spolupráci na podporu navigátorů na federálně výměnných burzách nebo výměnách státních partnerství.^[10] Na financování navigátorů ve všech 34 státech bylo původně vyčleněno až 54 milionů USD z fondů prevence a veřejného zdraví (PPHF). Rozdělení finančních prostředků bylo vypočítáno na základě počtu nepojištěných a nestárnoucích legálních rezidentů žijících v každém státě (s FFE nebo Státní partnerskou burzou) děleno celkovým počtem nepojištěných, nestárnoucích rezidentů ve všech státech s FFE / Státním partnerstvím Výměny. Minimálně 600 000 $ bylo k dispozici všem FFE nebo státním partnerským výměnám na podporu navigačních programů.

Nepojištění obyvatelé mladší 65 let. Zdroj: Centra pro Medicare & Medicaid Services

Uchazeči způsobilí pro toto financování zahrnovali subjekty, jednotlivce a konsorcia (jakákoli kombinace dvou nebo více jednotlivců, veřejných organizací nebo soukromých organizací). Každý žadatel měl nárok na jedno neobnovitelné udělení dohody o spolupráci. Žádosti o dotace byly posouzeny na základě hodnocení žádosti, rozsahu navrhovaných činností a celkového počtu a typu žádostí financovaných v každém státě. Každá burza musí také obsahovat alespoň dva různé typy entit sloužících jako navigátoři, z nichž jedna musí být nezisková skupina zaměřená na komunitu a spotřebitele. (Zákon o cenově dostupné péči, oddíl 1311 (i), 45 C.F.R., § 155.210)^[6]

Financované navigační programy

Dne 15. srpna 2013 společnost HHS oznámila granty ve výši 67 milionů $ 105 skupinám, které požádaly o navigaci na federálně výměnných burzách a státních partnerských výměnách.^[11] Dalších 13 milionů dolarů bylo převedeno z fondů prevence a veřejného zdraví na posílení původních 54 milionů dolarů určených na financování navigátorů na začátku roku.^[12] Účastníci grantu Navigator zahrnovali, ale neomezovali se pouze na zdravotnické organizace a sítě, neziskové organizace, univerzity, indické kmeny, instituce založené na víře a potravinové banky.

Největší granty pro navigátory:

• United Way of Metropolitan Tarrant County, Texas, 5 889 181 dolarů
• University of South Florida, 64 z 67 krajů na Floridě, 4 213 696 $
• Structured Employment Economic Development Corporation (SEEDCO), Georgia, 2 159 360 $
• Ohio Association of Foodbanks, 2 014 750 $
• North Carolina Community Care Networks, 1 988 428 $
• Michigan Consumer for Healthcare, 1 319 345 $

Úplný seznam příjemců grantu pro navigátory lze nalézt tady.

Jiné než navigační financování státních výměn

Státním výměnám je zakázáno používat podle odstavce 1311 (a) grantové prostředky k financování navigačních programů.^[6] Státní výměny a státní partneři ve spotřebitelských partnerských výměnách však mohou použít část 1311 (a) Granty na zřízení burzy k financování jiných než navigačních asistenčních programů, jako jsou osobní asistenční programy. Tyto jiné než navigační asistenční programy „pomáhají zajistit, aby burza poskytovala dosah, vzdělávání a pomoc co nejširšímu spektru spotřebitelů, aby všichni spotřebitelé mohli získat pomoc při přístupu ke krytí zdravotního pojištění prostřednictvím burzy.“^[6]

Potenciální problémy s financováním

Zpráva Kongresové výzkumné služby ze září 2013 zaznamenává dva klíčové problémy spojené s financováním navigátorů a jiných navigátorů.^[2]

1. Někteří zákonodárci zpochybňují pravomoc zdravotnických a sociálních služeb převádět fondy prevence a veřejného zdraví na poskytování navigačních grantů.
2. Schopnost státních burz používat granty na založení burzy k poskytování jiných navigačních aktivit a vzdělávání potenciálně vytváří velké rozdíly ve financování pomoci ze strany státu. Například společnost Covered California, kalifornská burza, udělila granty za osobní pomoc ve výši 37 milionů USD. Naproti tomu Texaský FFE obdržel od CMS granty ve výši 10,8 milionu dolarů.

Implementace programů Navigator

Mnoho konzervativních států a členů Kongresu požaduje větší dohled nad programy navigace pacientů za účelem ochrany spotřebitelů a jejich soukromí.^[13] Jiní tvrdí, že přijímání zákonů k regulaci navigátorů je snahou bránit implementaci ACA. Alespoň 16 států přijalo kromě federálních požadavků také své vlastní licenční a certifikační požadavky, které podle některých snižují dostupnost navigátorů pacientů. Některé zákonodárné sbory rovněž přijaly zákony omezující úlohu navigátora, což může navigátorům bránit v plnění některých jejich očekávaných povinností. Státy přijaly různé zákony, které vyžadují licence navigátorů, certifikace, omezení poskytování poradenství a zatěžující finanční požadavky.^[13][14] V září 2013 vyžadovalo dvanáct států buď státní licenci, nebo osvědčení, a osm států omezilo typ rad, které mohou navigátoři spotřebitelům nabízet.^[13]

V Texasu musí navigátoři kromě 20 hodin online školení vyžadovaných federálními pravidly podstoupit kontrolu pozadí a otisky prstů, poskytnout doklad totožnosti a 20 hodin školení pro konkrétní stát. Jedna skupina navigátorů odhadovala, že další školení by mohlo stát dalších 400 $ na navigátora.^[15] Texas je mezi nejméně 17 republikami kontrolovanými státy, které omezily navigační skupiny udělované federálními granty na pomoc spotřebitelům při získávání pojistného krytí na burzách.^[16]V Gruzii musí navigátoři splňovat požadavky státní licence a předat průkaz pojišťovací makléř test, navzdory jasným rozdílům mezi makléři a navigátory podle federálních zákonů. Na rozdíl od makléřů a agentů nemohou navigátoři obdržet náhradu od pojišťoven a je jim zakázáno propagovat konkrétní pojistný plán.^[13]

Ohio, Missouri, Georgia a Tennessee přijaly zákony, které brání navigátorům nabízet informace o funkcích konkrétního zdravotního plánu. Tyto zákony brání navigátorům ve vyjasnění rozdílů mezi plány, aby pomohli spotřebitelům činit informovaná rozhodnutí o získání vhodného pokrytí.^[14]

Utah, Wisconsin, Iowa a Illinois požadují, aby navigátoři měli pojištění nebo záruku za případy protiprávního jednání nebo omylu. Federální předpisy zakazují náročným navigátorům zachovat pokrytí vynecháním nebo chybami.^[14]

23. ledna 2014 federální soudce rozhodl o případu v Missouri s tím, že státy, které mají federálně usnadněné výměny, nemohou uzákonit státní předpisy nad rámec federálních předpisů.^[15]

Reference