Donabedianův model - Donabedian model

The Donabedianův model je konceptuální model který poskytuje rámec pro zkoumání zdravotnických služeb a hodnocení kvality zdravotní péče.[1] Podle modelu lze informace o kvalitě péče čerpat ze tří kategorií: „struktura“, „proces“ a „výsledky“.[2] Struktura popisuje kontext, v němž je poskytována péče, včetně nemocničních budov, personálu, financování a vybavení. Proces označuje transakce mezi pacienty a poskytovateli během poskytování zdravotní péče. Nakonec se výsledky vztahují k dopadům zdravotní péče na zdravotní stav pacientů a populací.[2] Avedis Donabedian, lékař a výzkumný pracovník zdravotnických služeb v Michiganská univerzita, vyvinul původní model v roce 1966.[3] I když existují i ​​jiné rámce kvality péče, včetně Světová zdravotnická organizace (WHO) - doporučený rámec kvality péče a Iniciativa Bamako „Donabedianův model je i nadále dominantním paradigmatem pro hodnocení kvality zdravotní péče.[4]

Rozměry péče

Model je nejčastěji reprezentován řetězcem tří polí obsahujících strukturu, proces a výsledek propojené jednosměrnými šipkami v tomto pořadí. Tato pole představují tři typy informací, které lze shromažďovat za účelem vyvození závěrů o kvalitě péče v daném systému [5]

Struktura

Struktura zahrnuje všechny faktory, které ovlivňují kontext, v němž je péče poskytována. To zahrnuje fyzické zařízení, vybavení a lidské zdroje, jakož i organizační charakteristiky, jako je školení zaměstnanců a platební metody. Tyto faktory řídí, jak poskytovatelé a pacienti v systému zdravotní péče jednají, a jsou měřítkem průměrné kvality péče v zařízení nebo systému. Struktura je často snadno pozorovatelná a měřitelná a může být hlavní příčinou problémů identifikovaných v procesu.[5]

Proces

Proces je souhrn všech akcí, které tvoří zdravotní péči. Mezi ně obvykle patří diagnostika, léčba, preventivní péče a vzdělávání pacientů, ale lze je rozšířit o opatření přijatá pacienty nebo jejich rodinami. Procesy lze dále klasifikovat jako technické procesy, způsob poskytování péče nebo mezilidské procesy, které všechny zahrnují způsob poskytování péče.[6] Podle Donabediana je měření procesu téměř ekvivalentní měření kvality péče, protože proces obsahuje všechny úkony poskytování zdravotní péče.[5] Informace o procesu lze získat ze zdravotních záznamů, rozhovorů s pacienty a odborníky nebo z přímých pozorování návštěv zdravotní péče.

Výsledek

Výsledek obsahuje všechny účinky zdravotní péče na pacienty nebo populaci, včetně změn zdravotního stavu, chování nebo znalostí, jakož i spokojenosti pacientů a kvality života související se zdravím. Výsledky jsou někdy považovány za nejdůležitější ukazatele kvality, protože zlepšení zdravotního stavu pacientů je primárním cílem zdravotní péče. Přesné měření výsledků, které lze přičíst výhradně zdravotní péči, je však velmi obtížné.[6] Kreslení spojení mezi procesem a výsledky často vyžaduje velké populace vzorků, úpravy podle mixu případů a dlouhodobá následná opatření, protože výsledky mohou trvat značnou dobu, než se stanou pozorovatelnými.[5]

Ačkoli je Donabedianův model široce uznáván a používán v mnoha oblastech souvisejících se zdravotní péčí, byl vyvinut za účelem posouzení kvality péče v klinické praxi.[7] Model nemá implicitní definici kvalitní péče, aby mohl být aplikován na problémy širokého nebo úzkého rozsahu.[6] Donabedian poznamenává, že každá ze tří domén má výhody a nevýhody, které vyžadují, aby vědci mezi nimi vytvářeli vazby, aby vytvořili řetězec příčin, který je koncepčně užitečný pro pochopení systémů i pro navrhování experimentů a intervencí.[5]

Aplikace

Donabedian vyvinul svůj rámec kvality péče tak, aby byl dostatečně flexibilní pro použití v různých zdravotnických zařízeních a na různých úrovních v rámci doručovacího systému.

Na své nejzákladnější úrovni lze rámec použít k úpravě struktur a procesů v rámci jednotky poskytující zdravotní péči, jako je praxe malé skupiny nebo centrum ambulantní péče, za účelem zlepšení toku pacientů nebo výměny informací. Například správci zdraví v praxi malého lékaře mohou mít zájem na zlepšení procesu koordinace léčby prostřednictvím lepší komunikace laboratorních výsledků od laboratoře k poskytovateli ve snaze zefektivnit péči o pacienta. Proces výměny informací, v tomto případě předávání laboratorních výsledků ošetřujícímu lékaři, závisí na struktuře přijímání a interpretace výsledků. Struktura by mohla zahrnovat elektronický zdravotní záznam (EHR), který laboratoř vyplní laboratorními výsledky pro použití lékařem k dokončení diagnózy. Aby mohl tento proces vylepšit, může se správce zdravotní péče podívat na strukturu a rozhodnout se pro zakoupení řešení informačních technologií (IT) pro vyskakovací výstrahy pro akční laboratorní výsledky pro začlenění do EHR. Proces lze upravit změnou standardního protokolu určujícího, jak a kdy se výstraha uvolní a kdo je odpovědný za jednotlivé kroky procesu. Výsledky hodnocení účinnosti tohoto řešení pro zlepšení kvality (QI) mohou zahrnovat spokojenost pacientů, včasnost diagnózy nebo klinické výsledky.[8]

Kromě zkoumání kvality v rámci jednotky poskytující zdravotní péči je Donabedianův model použitelný pro strukturu a proces léčby určitých onemocnění a stavů s cílem zlepšit kvalitu léčby chronických onemocnění. Například, systémový lupus erythematodes (SLE) je stav se značnou morbiditou a mortalitou a značnými rozdíly ve výsledcích mezi revmatickými chorobami. Sklon k roztříštěnosti a špatné koordinaci péče o SLE a důkazy o tom, že faktory systému zdravotní péče spojené se zlepšenými výsledky SLE jsou modifikovatelné, ukazují na příležitost ke zlepšení procesu prostřednictvím změn v preventivní péči, monitorování a účinné péči o sebe. Výzkumník může v těchto oblastech vyvinout důkazy pro analýzu vztahu mezi strukturou a procesem k výsledkům v péči o SLE za účelem hledání řešení ke zlepšení výsledků. Analýza struktury péče SLE může odhalit souvislost mezi přístupem k péči a financováním kvalitních výsledků. Analýza procesu se může zaměřit na specializaci nemocnic a lékařů v péči o SLE a na to, jak souvisí s úmrtností na SLE v nemocnicích, nebo na vliv na výsledky zahrnutím dalších indikátorů QI do diagnostiky a léčby SLE. K posouzení těchto změn ve struktuře a procesu by se k validaci změn ve struktuře a procesu používaly důkazy získané ze změn úmrtnosti, poškození chorob a kvality života související se zdravím.[9]

Donabedianův model lze také použít na velký zdravotní systém k měření celkové kvality a sladění práce na zlepšování v nemocnici, skupinové praxi nebo velkém integrovaném zdravotním systému ke zlepšení kvality a výsledků pro populaci. V roce 2007 americký institut pro zlepšení zdravotní péče navrhl „celá systémová opatření“, která se zabývají strukturou, procesem a výsledky péče.[10] Tyto ukazatele dodávají vedoucím pracovníkům ve zdravotnictví údaje k hodnocení výkonnosti organizace za účelem navrhování strategického plánování QI. Ukazatele jsou omezeny na 13 opatření specifických pro jiné nemoci, které poskytují indikace kvality na úrovni systému, použitelné jak v ústavním, tak v ambulantním prostředí a napříč kontinuem péče. Kromě informování o plánu QI lze tato opatření použít k vyhodnocení kvality péče o systém v průběhu času, toho, jak funguje ve vztahu k uvedeným cílům strategického plánování a jak funguje ve srovnání s podobnými organizacemi.[11]

Kritiky a adaptace

Zatímco model Donabedian nadále slouží jako prubířský rámec v výzkum zdravotnických služeb, potenciální omezení navrhli jiní vědci a v některých případech byly navrženy úpravy modelu. Sekvenční postup od struktury k procesu k výsledku byl popsán některými jako příliš lineární rámce,[12] a následně má omezenou užitečnost pro rozpoznání toho, jak se tyto tři domény navzájem ovlivňují a interagují.[13] Model byl také kritizován za to, že nezahrnul předcházející charakteristiky (např. Charakteristiky pacientů, faktory prostředí), které jsou důležitými předchůdci hodnocení kvalitní péče.[14] Coyle a Battles naznačují, že tyto faktory jsou životně důležité pro úplné pochopení skutečné účinnosti nových strategií nebo modifikací v procesu péče.[15] Podle Coyla a Battlesa zahrnují pacientské faktory genetiku, socio-demografické údaje, zdravotní návyky, přesvědčení a postoje a preference.[15] Faktory prostředí zahrnují kulturní, sociální, politické, osobní a fyzické charakteristiky pacientů i faktory související se samotnou zdravotní profesí.[15]

Dějiny

Avedis Donabedian poprvé popsal tři prvky Donabedianova modelu ve svém článku z roku 1966 „Hodnocení kvality lékařské péče“. Jako předmluvu ke své analýze metodik používaných ve výzkumu zdravotnických služeb identifikoval Donabedian tři dimenze, které lze použít k hodnocení kvality péče (struktura, proces a výsledek), která by se později stala základním rozdělením Donabedianova modelu.[16] „Hodnocení kvality lékařské péče“ se stalo jedním z nejčastěji citovaných článků 20. století týkajících se veřejného zdraví a Donabedianův model získal široké přijetí.[17]

V roce 1980 publikoval Donabedian The Definition of Quality and Approaches to its Assessment, sv. 1: Průzkumy v hodnocení a monitorování kvality, které poskytly podrobnější popis paradigmatu struktury - procesu - výsledku. Donabedian ve své knize znovu definuje strukturu, proces a výsledek a objasňuje, že tyto kategorie by neměly být zaměňovány s atributy kvality, ale jsou to klasifikace pro typy informací, které lze získat, aby bylo možné odvodit, zda kvalita péče je špatná, spravedlivá nebo dobrá.[5] Dále uvádí, že k vyvození závěrů o kvalitě musí existovat ustálený vztah mezi třemi kategoriemi a že tento vztah mezi kategoriemi je spíše pravděpodobností než jistotou.

Reference

  1. ^ McDonald KM, Sundaram V, Bravata DM a kol. (2007). Odstranění mezery v kvalitě: Kritická analýza strategií zlepšování kvality (Svazek 7: Koordinace péče). Rockville (MD): Agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví (USA); 2007 červen
  2. ^ A b Donabedian, A. (1988). „Kvalita péče: Jak ji lze posoudit?“. JAMA. 260 (12): 1743–8. doi:10.1001 / jama.1988.03410120089033. PMID  3045356.
  3. ^ Frenk, J. (2000). Bulletin Světové zdravotnické organizace: Nekrolog Avedise Donabediana, 70 (12).
  4. ^ McQuestion, M.J. (2006) Prezentace: Kvalita péče. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
  5. ^ A b C d E F Donabedian (2003). Úvod do zabezpečování kvality ve zdravotní péči. (1. vyd., Sv. 1). New York, NY: Oxford University Press.
  6. ^ A b C Donabedian, A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring Vol. 1. Definice kvality a přístupy k jejímu hodnocení. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1980.
  7. ^ Andersen R.M, Rice T.R a Kominski G.F., (2007) Changing the U.S. Health Care System, Third Edit. Jossey-Bass, str. 187–190.
  8. ^ McDonald KM, Sundaram V, Bravata DM a kol. (2007) Odstranění mezery v kvalitě: Kritická analýza strategií zlepšování kvality (Svazek 7: Koordinace péče). Rockville (MD): Agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví (USA); 2007 červen (Technické recenze, č. 9.7.) 5, Koncepční rámce a jejich aplikace při hodnocení intervencí koordinace péče.
  9. ^ Lawson EF a Yazdany J. Kvalita zdravotní péče u systémového lupus erythematodes: využití Donabedianova koncepčního rámce k pochopení toho, co víme. International Journal of Clinical Rheumatology 7 (1): 95-107, publikováno v únoru 2012.
  10. ^ Brien SE & Ghali WA. Veřejné zprávy o nemocničním standardizovaném poměru úmrtnosti (HSMR): důsledky pro kanadský přístup k bezpečnosti a kvalitě zdravotní péče Archivováno 19. června 2013, v Wayback Machine. Open Medicine 2 (3), publikováno 2008.
  11. ^ Martin LA, Nelson EC, Lloyd RC, Nolan TW. Celý systém opatření. Bílá kniha IHI Innovation Series. Cambridge (MA): Institute for Healthcare Improvement; 2007.
  12. ^ Mitchell PH, Ferketich S, Jennings BM (1998). „Model výsledků v oblasti zdraví. Expertní panel Americké akademie ošetřovatelství pro kvalitní zdravotní péči“. Obrázek J Nurs Sch. 30 (1): 43–6. doi:10.1111 / j.1547-5069.1998.tb01234.x. PMID  9549940.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  13. ^ Carayon P., Schoofs Hundt A., Karsh B.-T., Gurses A. P., Alvarado C. J., Smith M., Flatley Brennan P. (2006). „Návrh pracovního systému pro bezpečnost pacientů: model SEIPS“. Kvalita a bezpečnost ve zdravotnictví. 15 Suppl 1: i50-8. doi:10.1136 / qshc.2005.015842. PMC  2464868. PMID  17142610.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  14. ^ Coyle YM, Battles JB (1999). „Využívání předchůdců lékařské péče k vývoji platných opatření kvality péče“. Int J Kvalitní zdravotní péče. 11 (1): 5–12. doi:10.1093 / intqhc / 11.1.5. PMID  10411284.
  15. ^ A b C Agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví. Lékařská týmová práce a bezpečnost pacientů: Kapitola 4. Citováno 28. ledna 2013.
  16. ^ Donabedian, A (2005). „Hodnocení kvality lékařské péče. 1966“. Milbank Quarterly. 83 (4): 691–729. doi:10.1111 / j.1468-0009.2005.00397.x. PMC  2690293. PMID  16279964.
  17. ^ Sunol, R. (2000). „Avedis Donabedian“. International Journal for Quality in Health Care. 12 (6): 451–454. doi:10.1093 / intqhc / 12.6.451. PMID  11245100.