Zúčtování zůstatku - Balance billing

Zúčtování zůstatku, někdy nazývané překvapená fakturace, je účet za zdravotní péči od poskytovatele zdravotní péče, který pacientovi fakturuje rozdíl mezi celkovou cenou účtovaných služeb a částkou, kterou pojištění platí.[1] Jedná se o obzvláště běžný problém ve Spojených státech s poskytovateli, kteří jsou mimo síť, a proto nepodléhají sazbám nebo podmínkám poskytovatelů, kteří jsou v síti. Bilanční fakturace má proměnlivou prevalenci podle trhu a specializace.

Zastánci bilanční fakturace tvrdí, že zvyšuje příjmy vysoce kvalitních poskytovatelů zdravotní péče a slouží jako měřítko jejich nespokojenosti s poplatky pojišťovny.[2] Kritici tvrdí, že bilanční fakturace umožňuje poskytovatelům zvyšovat poplatky skrze tajnost, nikoli transparentní ceny, vytváří zbytečné administrativní náklady a zmatek pacientů a umožňuje poskytovatelům jednoduše přenášet náklady na pacienty, místo aby jim pomáhali zajistit dobrou hodnotu.[3] Předpokládá se, že narušuje politický konsenzus ve prospěch jednostupňového systému zdravotní péče a brání některým lidem v získávání potřebné péče tím, že tuto péči zdražuje.[4]

Kanada

Během 70. let v Kanada V zemi došlo ke zvýšení fakturace zůstatku, což v roce 2006 Kanada se obvykle nazývá extra-fakturace. To nebylo povoleno v Quebec nebo Britská Kolumbie, ale byli povzbuzeni Ontario a Alberta a tolerováno v jiných provinciích. Federální vláda odhadovala, že do roku 1983 činila extra fakturace v celé Kanadě 100 milionů dolarů. Vláda věřila, že extra fakturace umožňuje vytvoření dvoustupňového kanadského systému zdravotní péče, v němž by lidé, kteří si nemohou dovolit další poplatky, dostali menší péči. V roce 1984 vláda schválila Kanadský zákon o zdraví slibné univerzální a komplexní zdravotní pojištění pro všechny Kanaďany, které obsahovalo ustanovení, která odrazují od uživatelských poplatků a extra fakturace ukládáním finančních sankcí a snižováním platby převodem do provincií, které je povolily.[5][6][3] Dnes pět provincií zakazuje veškeré extra fakturace, zatímco Alberta, Britská Kolumbie a Newfoundland umožnit to za malého počtu okolností a Ostrov prince Edwarda a Nový Brunswick vůbec to neomezujte.[7]

Spojené státy

Zdravotní pojištění ve Spojených státech je obvykle poskytována a řízená péče plán s přednost nebo exkluzivní „síť“ poskytovatelů; u poskytovatelů v síti nedochází k fakturaci zůstatku, protože pojistitel sjedná dohodnutou sazbu před poskytnutím služby.[8] Fakturace za lékařskou péči mimo síť se však stala běžnou pro pacienty se soukromým pojištěním, i když jim je poskytována péče v nemocnici v síti, což vytváří značnou finanční zátěž.[9] Fakturace o překvapivém zůstatku je, když poskytovatel mimo síť fakturuje jednotlivci za služby, které nebyly kryty pojistným plánem. To je často překvapení, protože jednotlivec si nemusí být vědom toho, že služby byly mimo síť nebo se aktivně nerozhodly přijímat v lůžkovém zařízení.[10] „Rostoucímu riziku, že pacientům vzniknou zatěžující neočekávané účty mimo síť“, byla v 21. století věnována významná pozornost.[9]

Péče mimo síť je ve Spojených státech velmi běžná a nevyhnutelná nouzové situace.[11][12] Studie z roku 2017 publikovaná v Záležitosti zdraví dospěl k závěru, že v roce 2014 povede jedna z pěti příčin hospitalizace na pohotovostní oddělení k překvapivým účtům a že u 20% hospitalizací na pohotovosti, u 14% ambulantních návštěv na pohotovosti a u 9% volitelných hospitalizací pravděpodobně vznikl překvapivý lékařský účet .[11] 2020 Peterson-KFF Health System Tracker zjistil, že „u lidí ve velkých zaměstnavatelských plánech mělo 18% všech nouzových návštěv a 16% pobytů v nemocnicích v síti alespoň jeden poplatek mimo síť spojený s péčí v roce 2017.“[12] K překvapivému účtování však dochází také v prostředí plánované péče (mimo pohotovost): například když je pacientovi poskytována péče v nemocnici v síti nebo centrum ambulantní chirurgie, až poté, co se dozvěděli, že konkrétní poskytovatel nebo poskytovatelé poskytující léčbu (např anesteziolog nebo radiolog ) se neúčastní sítě zdravotního plánu pacienta.[12] Za obou okolností „pacient není v pozici, aby si vybral poskytovatele nebo určoval stav pojišťovací sítě tohoto poskytovatele.“[12]

A 2019 Fond společenství zpráva identifikovala 28 států USA jako země s nejméně určitou ochranou spotřebitele týkající se fakturace zůstatku.[13] Jednalo se o nárůst od roku 2017 do roku 2018, kdy celkem 25 států mělo alespoň určitou ochranu proti překvapivému vyúčtování.[10] Ze států s ochranou spotřebitele v souvislosti s fakturací zůstatku má na konci roku 2018 komplexní ochranu pouze 9 států.[13] V roce 2019 se tento počet zvýšil na 13 států.[13] Výzkumníci považují stát, který nabídne „komplexní ochranu“ proti překvapivému návrhu zákona, pokud státní zákon omezí „finanční vystavení spotřebitele běžnému sdílení nákladů v síti“; brání poskytovatelům fakturace zůstatku; platí pro oba pohotovostní oddělení a nouzová péče v nemocnici v síti; platí pro oba HMO a PPO enrollees; a vytváří metodu řešení platebních sporů mezi poskytovateli a pojistiteli (buď prostřednictvím konkrétního platebního standardu nebo procesu řešení sporů).[13][14] Státy s komplexním přístupem jsou Kalifornie, Connecticut, Florida, Illinois, Maryland a New York,[14] stejně jako Colorado, Nové Mexiko a Texas.[13] Studie z roku 2020 zjistila, že reformy zavedené v New Yorku v roce 2014 úspěšně snížily fakturaci za pohotovostní péči mimo síť o 88%.[15] Podobně poté, co Texas přijal zákon proti překvapení, fakturační ministerstvo v Texasu hlásilo, že dostalo až o 95% méně stížností na překvapení.[16][17]

Ve státech s právními předpisy zabraňujícími nebo omezujícími překvapivé vyúčtování mohou komerčně pojištění spotřebitelé, kteří obdrží překvapivý vyúčtování, „získat pomoc od svého státního ministerstva pojištění, ačkoli státní zákonná ochrana nemusí pokrývat všechny situace překvapivého vyúčtování a nemusí zahrnovat lidi s pojištěním prostřednictvím své práce. “[18] Spotřebitelé, kteří žijí ve státech, které postrádají ochranu proti překvapení, někdy vyjednávají s poskytovateli zdravotní péče o odepsání části překvapivého účtu, nebo o splátkovém plánu, a někdy tvrdí, že jejich zdravotní pojišťovna zaplatí větší část účtovat.[18]

Zpráva fondu Commonwealth Fund z roku 2019 zjistila, že k komplexní ochraně spotřebitelů před vyrovnáváním fakturace je nutná federální akce, vzhledem k tomu, že (1) pouze federální zákon může komplexně řešit pacienty z jednoho státu léčeného poskytovateli z jiného státu a (2) proudy federálního práva blokují státy od přijetí ochrany proti překvapivému vyúčtování od letecká záchranná služba služby.[13] Kongres věnoval této problematice v letech 2018--2019 vážnou pozornost[19] Sněmovna i Senát v létě 2019 schválily z výboru věcné návrhy zákonů.[20]

An Americká vysoká škola pohotovostních lékařů prohlášení o zásadě fakturace zůstatku uvádí, že Zákon o pohotovostním lékařském ošetření a zákoně o aktivní práci z roku 1986 vyžaduje, aby s pacienty přítomnými na pohotovostech bylo zacházeno bez ohledu na pojistné krytí nebo schopnost platit jako záchranná síť, a tvrdí, že:[21]

Bohužel nároky lékařů, kteří poskytují pohotovostní péči o komerčně pojištěné služby, jsou často hrazeny zdravotními plány v sazbách, které jsou podstatně pod obvyklou a obvyklou hodnotou těchto služeb. V nedávné minulosti většina plánů založila povolenou výhodu pro tyto služby na 70. nebo 80. percentilu obvyklých a obvyklých poplatků, ale nejčastěji používaná databáze pro tento účel tyto poplatky nedostatečně představovala. ... V reakci na úspěšné výzvy těmto chybným databázím stanovily některé plány míru výhod mimo síť, která je stále podstatně nižší než obvyklé a obvyklé platby. Zdravotní plány vědí, že je třeba zajistit okamžitou lékařskou péči pro jejich účastníky bez ohledu na to, jak špatně tyto služby platí. Chybějící systém zajišťující spravedlivé výplaty dávek umožnil plátcům nedoplatit reálnou hodnotu pohotovostních služeb, což vedlo k nezbytnému zachování fakturačního zůstatku. Bilanční fakturace zajišťuje schopnost poskytovat služby péče o pacienty tam, kde neexistují žádné vynucené zákony nebo předpisy vyžadující, aby zdravotní plány platily přiměřené dávky za žádosti o pohotovostní péči v sazbách dostatečných k udržení finanční proveditelnosti národního systému pohotovostní péče.[21]

Francie

v Francie „Lékaři, kteří si chtějí účtovat více, než stanoví vládou sjednané poplatky, jsou považováni za samostatné„ platební oblasti “, což v zásadě znamená, že s nimi je zacházeno jako s osobami samostatně výdělečně činnými. Mohou účtovat vyšší poplatky a přijímat snížené výhody. V roce 1987 se asi 27% francouzských lékařů rozhodlo vyvážit účet. Procento je vyšší u specialistů než u všeobecných a u lékařů v městských a nikoli venkovských oblastech.[22]

Německo

Fakturace zůstatku je v Německo. Plány poplatků jsou sjednávány mezi nemocenské fondy a lékaři a lékaři nesmí účtovat více, než je stanovená částka.[23]

Japonsko

Fakturace zůstatku je v Japonsko a další poplatky jsou povoleny pouze za malého počtu okolností, jako je například nemocniční postel s dalším vybavením.[24]

Tchaj-wan

Fakturace zůstatku je v Tchaj-wan a další poplatky byly povoleny teprve nedávno a za výjimečných definovaných okolností. Dnes si pacienti na Tchaj-wanu mohou zvolit dražší verze některých zařízení, jako je stenty, implantáty nebo protéza a uhradit rozdíl v nákladech sami.[25]

Reference

  1. ^ „Balance Billing - HealthCare.gov Glossary“. HealthCare.gov. Citováno 2019-10-23.
  2. ^ Holahan, John, Lynn Etheredge (1986). Reforma plateb pro lékaře Medicare: problémy a možnosti. Washington DC: Urban Institute. p. 109. ISBN  978-0-87766-395-9.
  3. ^ A b Porter, Michael E., Elizabeth Olmsted Teisberg (2006). Předefinování zdravotní péče: vytváření hodnotové soutěže o výsledky. Boston, Massachusetts: Harvard Business School Press. p. 338. ISBN  978-1-59139-778-6.
  4. ^ Bennett, Arnold, Orvill Adams, Families United for Senior Action Foundation (1993). Při pohledu na sever pro zdraví: co se můžeme naučit z kanadského systému zdravotní péče. Jossey-Bass / Aha Press Series. p. 173. ISBN  978-1-55542-516-6.
  5. ^ McEwen, Nicola (2006). Nacionalismus a stát: blahobyt a identita ve Skotsku a Quebecu: regionalismus a federalismus. Brusel, Belgie: P.I.E. Peter Lang SA. str. 128–9. ISBN  978-90-5201-240-7.
  6. ^ Dunn, Sheilagh M. (1982). Revidovaný rok 1982: mezivládní vztahy v Kanadě. Kingston, Ontario: Institut mezivládních vztahů. str. 180–182. ISBN  978-0-88911-038-0.
  7. ^ Sullivan, Terrence James, Patricia M. Baranek (2002). Nejprve neubližujte: pochopení kanadské zdravotní reformy. Toronto, Ontario: Malcolm Lester and Associates. p. 44. ISBN  978-0-7748-1016-6.
  8. ^ „definice zůstatkové fakturace“. healthinsurance.org. 2017-09-05. Citováno 2019-04-16. Poskytovatelé, kteří jsou v síti, souhlasili s přijetím platby za pojištění jako platby v plné výši (po odečtení příslušných kopií) a není jim dovoleno vyúčtovat pacientovi zůstatek.
  9. ^ A b Sun, Eric C .; Mello, Michelle M .; Moshfegh, Jasmin; Baker, Laurence C. (2019). „Hodnocení fakturace mimo síť pro pacienty se soukromým pojištěním, kteří dostávají péči v nemocnicích v síti“. Interní lékařství JAMA. 179 (11): 1543. doi:10.1001 / jamainternmed.2019.3451. PMC  6692693. PMID  31403651.
  10. ^ A b Albright, Matthew (3. října 2018). „Senátní návrh zákona a zákony o vyúčtování zůstatku státu“. Zelis. Citováno 2019-10-02.
  11. ^ A b Garmon, Christopher; Chartock, Benjamin (01.01.2017). „Jeden z pěti případů hospitalizace na pohotovostním oddělení může vést k překvapivým účtům“. Záležitosti zdraví. 36 (1): 177–181. doi:10.1377 / hlthaff.2016.0970. ISSN  0278-2715. PMID  27974361.
  12. ^ A b C d Karen Pollitz, Matthew Rae, Gary Claxton, Cynthia Cox a Larry Levitt (10. února 2020). „Zkoumání překvapivých účtů za lékařskou péči a návrhů na ochranu spotřebitelů před nimi“. Sledovač zdravotního systému Peterson-KFF.CS1 maint: používá parametr autoři (odkaz)
  13. ^ A b C d E F Hoadley, Jack; Lucia, Kevin; Kona, Maanasa. „Státy podnikají nové kroky k ochraně spotřebitelů před účtováním zůstatku, ale k zaplnění mezer je nutná federální akce“ (PDF). K věci: Rychlý přístup k politice a praxi v oblasti zdravotní péče. Fond společenství. doi:10.26099 / jfne-dp10. Citováno 2019-11-20.
  14. ^ A b Lucia, K; Hoadley, J; Williams, A (červen 2017). „Balance Billing by Health Care Providers: Assessing Protection Consumer Across States“. Krátké vydání (Commonwealth Fund). 16: 1–10. PMID  28613066.
  15. ^ Cooper, Zack; Scott Morton, Fiona; Shekita, Nathan (02.03.2020). „Překvapení! Fakturace mimo síť pro pohotovostní péči ve Spojených státech“ (PDF). Journal of Political Economy: 000. doi:10.1086/708819. ISSN  0022-3808.
  16. ^ Ashley Lopez, Daleko méně Texanů hlásilo překvapivé účty za lékařskou péči od doby, kdy vstoupil v platnost nový zákon, KUT (29. července 2020).
  17. ^ Jaie Avila, Stát uvádí, že stížnosti klesly o 95 procent kvůli novému překvapivému zákonu o lékařských zákonech, WOAI-TV (28. července 2020).
  18. ^ A b Lee, Christen Linke Young, Matthew Fiedler, Loren Adler a Sobin (01.08.2019). „Co je to překvapivá fakturace?“. Brookings. Citováno 2019-11-20.
  19. ^ „Analýza nových federálních právních předpisů bipartisanů omezujících překvapivé účty za lékařskou péči | Záležitosti ve zdravotnictví“. www.healthaffairs.org. doi:10.1377 / hblog20180924.442050 / plný / (neaktivní 2020-09-01). Citováno 2019-04-16.CS1 maint: DOI neaktivní od září 2020 (odkaz)
  20. ^ Albright, Matthew (24. září 2019). „Nevyvážený: Rozdíly mezi sněmovnou a senátem SBB“. Zelis. Citováno 2019-10-02.
  21. ^ A b "Prohlášení o zásadách: Balance Billing". Annals of Emergency Medicine. 68 (3): 401–2. Září 2016. doi:10.1016 / j.annemergmed.2016.06.034. PMID  27568434.
  22. ^ Thompson, Lawrence H. (1992). Kontrola výdajů na zdravotní péči: Zkušenosti Francie, Německa a Japonska. Hlavní účetní úřad USA. p. 40. ISBN  978-0-7881-0574-6.
  23. ^ Thompson, Lawrence H. (1992). Kontrola výdajů na zdravotní péči: Zkušenosti Francie, Německa a Japonska. Hlavní účetní úřad USA. p. 41. ISBN  978-0-7881-0574-6.
  24. ^ Ikegami, Naoki, John Creighton Campbell (1996). Zahrnující náklady na zdravotní péči v Japonsku. University of Michigan Press. p. 10. ISBN  978-0472105380.
  25. ^ Okma, Kieke G. H., Luca Crivelli (2009). Šest zemí, šest modelů reforem: Zkušenost s reformou zdravotnictví v Izraeli, Nizozemsku, na Novém Zélandu, v Singapuru, Švýcarsku a na Tchaj-wanu: Reformy zdravotnictví „pod radarovou obrazovkou“. Světová vědecká nakladatelská společnost. 179–180. ISBN  978-981-4261-58-6.

Další čtení