Medicare Part D gap gap - Medicare Part D coverage gap

The Medicare Part D gap gap (neformálně známý jako Medicare kobliha díra) je období, kdy spotřebitel platí náklady na léky na předpis, které leží mezi počátečním limitem krytí a prahem katastrofického pokrytí, když je spotřebitel členem Medicare Část D lék na předpis program spravuje Federální vláda Spojených států. Mezery je dosaženo poté, co sdílená výplata pojistitele - spotřebitelská platba za všechny kryté léky na předpis dosáhne vládou stanovené částky, a zůstane až poté, co spotřebitel zaplatí plné, nesdílené náklady na další částku za stejné recepty. Po zadání mezery se dosavadní platby na předpis znovu nastaví na 0 $ a budou pokračovat, dokud nebude dosaženo maximální výše mezery NEBO uplyne aktuální roční období. Při výpočtu, zda bylo dosaženo maximální výše mezery, se sčítají náklady „True-out-of-pocket“ (TROOP). “TrOOP zahrnuje částku vaší počáteční odečitatelné částky (pokud existuje) a vaše spoluúčasti nebo spoluúčast - pojištění během fáze počátečního krytí. V Donut Hole zahrnuje to, co zaplatíte při vyplnění receptu, a 75% slevu Donut Hole na značkové léky, zahrnuje 70% slevu Donut Hole vyplácenou drogou výrobce. Další 5% sleva na koblihy na značkové léky a 75% sleva na koblihy na generika se do TrOOP nezapočítávají, protože jsou vypláceny vaším plánem Medicare Part D. “ (https://Q1medicare.com/PartD-WhatIs-TheTrueOutOfPocketExpense.php )

TrOOP také zahrnuje platby za vaše léky prováděné některým z následujících programů nebo organizací: „Extra Help“ od Medicare; Indické zdravotnictví; Programy pomoci proti drogám proti AIDS; většina charitativních organizací; a většina státních programů farmaceutické pomoci (SPAP).

Ustanovení Zákon o ochraně pacientů a dostupné péči roku 2010 postupně odstraňovat rozdíl v pokrytí a do roku 2020 jej odstranit.[1]:1

Detaily

V roce 2006, prvním roce provozu Medicare Part D, koblihová díra ve definované standardní výhodě pokrývala rozsah hotové výdaje (TrOOP) stojí od 750 do 3600 $. (Prvních 750 $ TrOOP pochází z 250 $ odečitatelné fáze a 500 USD v počátečním limitu pokrytí, ve kterém Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) pokrývá 75 procent z příštích 2 000 $.) V prvním roce provozu došlo u příjemců Medicare k podstatnému snížení hotových nákladů a mírnému nárůstu užívání léků, ačkoli neexistoval žádný důkaz o zlepšení použití pohotovostního oddělení, hospitalizace nebo zdravotnická pomůcka založená na preferencích pro osoby způsobilé pro část D.[2]

Dolarové limity se každoročně zvyšují.[Citace je zapotřebí ]

2020 Medicare Part D Standard Drug Benefit

Následující tabulka ukazuje rozdělení výhod Medicare (včetně díry pro koblihy) pro rok 2020.

2020 Medicare Část D Standardní výhoda[3][4]
Fáze pokrytíCelkové roční náklady na léky[A]Procento zaplacené příjemcemProcento zaplacené plánem
Odečitatelné$0–$435[b]100%0%
Počáteční pokrytí$435–$4,02025%[C]75%
"Donut Hole"$4,020–$6,35025%[d]75%
Katastrofické pokrytípřes 6 350 $[E]5%[F]95%[G]
  1. ^ Představuje celkovou sjednanou cenu léku
  2. ^ U drog 1. a 2. úrovně obvykle nelze odečíst
  3. ^ Nebo případně spoluúčast na platbě za předpisový lékový plán (PDP)
  4. ^ Příjemci MUSÍ zaplatit 25%; Obecná a značková cena platí pro TrOOP v Donut Hole odlišně
  5. ^ Prahová hodnota 6 350 $ mimo kapsu (TrOOP)
  6. ^ Nebo 3,60 $ (generika) a 8,95 $ (značka), podle toho, co je větší
  7. ^ Plán platí 15%, Medicare platí 80%

Náklady uvedené v tabulce výše představují standardní parametry plánu léků na předpis Medicare Part D definované v roce 2020 vydané agenturou Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) v dubnu 2017.[3] Jednotlivé plány Medicare Part D se mohou rozhodnout nabídnout velkorysější výhody, ale musí splňovat minimální standardy stanovené definovanou standardní výhodou.[4]

Standardní výhoda Medicare Part D 2020 zahrnuje odpočitatelnou částku 435 USD (částka, kterou příjemci vyplácejí z kapsy, než se začnou pojistné dávky) a 25% soupojištění, a to až do výše 6 350 $. Katastrofální fáze je dosažena po 6 350 $ z kapesných výdajů, poté příjemci platí 5% z celkových nákladů na léky nebo 3,60 $ (u generik) a 8,95 $ (za značkové léky), podle toho, co je vyšší.[4]

Sleva na koblihu 2020: Účastníci části D obdrží 75% slevu na koblihy z celkových nákladů na jejich značkové léky zakoupené v koblize. Sleva zahrnuje 70% slevu placenou značkovým výrobcem léků a 5% slevu placenou vaším plánem Medicare Part D. 70% zaplacených výrobcem léku v kombinaci s 25%, které zaplatíte, se započítává do výstupního bodu TrOOP nebo Donut Hole. Například: Pokud se dostanete do Donut Hole a zakoupíte značkový lék s maloobchodními náklady 100 $, zaplatí 25 $ za léky a obdrží kredit 95 $ na splnění limitu celkových výdajů do roku 2020.

Příjemci Medicare Part D, kteří se dostanou do Donut Hole, také zaplatí maximálně 25% co-pay za generické léky zakoupené v rámci mezery Coverage (získání 75% slevy). Například: Pokud dosáhnete 2020 Donut Hole a vaše generické léky mají maloobchodní náklady 100 USD, zaplatíte 25 USD. 25 $, které utratíte, se započítá do vašeho výstupního bodu TrOOP nebo Donut Hole.

Dotace s nízkými příjmy

Dotace s nízkými příjmy (LIS), známá také jako „Extra Help“, poskytuje další sdílení nákladů a prémiovou pomoc pro způsobilé příjemce Medicare Part D s nízkými příjmy s příjmy nižšími než 150% Federální úroveň chudoby a omezená aktiva. Jednotlivci, kteří mají nárok na subvenci s nízkými příjmy (LIS), nebo kteří jsou také zapsáni Medicaid nemají mezeru v pokrytí.[5]

Abyste se mohli kvalifikovat do LIS, musí mít příjemci Medicare nárok na plné výhody Medicaid, být zapsáni do Medicare Savings Programmes (MSP) a dostávat doplňkový bezpečnostní příjem (SSI). Tito jednotlivci mají automaticky nárok na dotaci a nemusí žádat samostatně. Ostatní se mohou kvalifikovat po podání žádosti prostřednictvím svých státních programů Medicaid nebo prostřednictvím Správa sociálního zabezpečení (SSA) a splnit požadavky na příjem a aktiva. V rámci průzkumu trhu provedeného nadací Kaiser Family Foundation v roce 2010 jej skutečně dostalo pouze 40% oprávněných příjemců s nízkými příjmy, kteří se automaticky nekvalifikovali pro LIS.[6]

Většina příjemců Medicare, kteří se kvalifikují pro LIS, nebude platit žádné pojistné ani odpočitatelné položky a ne více než 8,25 USD za každou drogu, na kterou se jejich plán vztahuje. Příjemci s Extra nápovědou navíc nejsou penalizováni za pozdní registraci v plánu části D. Příjemci LIS také těží z nepřetržitého zvláštního registračního období pro připojení nebo změnu plánů během kterékoli roční doby. Nemusí čekat na formální roční období zápisu. Veškeré změny provedené v jejich plánech budou použity následující měsíc.[7]

Kvalifikace „Nízká pomoc“ s nízkými příjmy na období 2017–2018[8][9]
Velikost domácnostiMaximální roční příjem[A]Maximální zdroje [b]
Individuální$18,090$13,820
Manželský pár$24,360$27,600
  1. ^ Nezahrnuje pomoc s potravinovými razítky, pomoc s bydlením, lékařské ošetření a drogy
  2. ^ Nezahrnuje pojištění domácnosti, automobilu nebo životního pojištění

Dopad na příjemce Medicare

The Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA odhaduje, že více než čtvrtina účastníků části D přestane dodržovat předepsaný lékový režim, když narazí na koblihovou díru.[10]

Každý sponzor plánu části D musí nabídnout alespoň jeden základní plán části D. Mohou také nabídnout vylepšené plány, které poskytují další výhody. Pro rok 2008 se procento samostatných plánů části D (PDP), které nabízejí určitou formu pokrytí v koblihovém otvoru, zvýšilo na 29 procent, oproti 15 procentům v roce 2006. Procento plánů Medicare Advantage / část D (MA-PD) plány nabízející určitou formu pokrytí mezery pokrytí je 51 procent, oproti 28 procentům v roce 2006. Nejběžnější formy pokrytí mezery pokrývají pouze generické léky.[11]

Mezi účastníky Medicare Part D v roce 2007, kteří neměli nárok na dotace s nízkými příjmy, mělo 26 procent výdaje dostatečně vysoké na to, aby dosáhly rozdílu v pokrytí. Patnáct procent z těch, kteří dosáhli rozdílu v pokrytí (celkem čtyři procenta), utrácelo dostatečně vysoko, aby dosáhlo katastrofické úrovně pokrytí. Registrovaní, kteří dosáhli rozdílu v pokrytí, zůstali v rozdílu v průměru něco málo přes čtyři měsíce.[12]

Podle studie provedené v roce 2007 je pojistné u plánů nabízejících pokrytí mezer zhruba dvojnásobné než u definovaných standardních plánů. Průměrná měsíční prémie za samostatné plány části D (PDP) se základními výhodami, které nenabízejí pokrytí mezery, je 30,14 USD. Průměrná měsíční prémie za plány, které nabízejí určité pokrytí mezery, je 63,29 USD. V roce 2007 si osm procent příjemců zapsaných do PDP vybralo ten, který měl určité pokrytí mezer. Mezi příjemci v plánech MA-PD byla registrace v plánech nabízejících pokrytí mezery 33 procent (nárůst z 27 procent v roce 2006).[11]

Postupné vyřazování

Složka kapesních nákladů během postupného vyřazování (2015–2020)[1]:6
RokZnačkové lékyGenerické léky
201545%65%
201645%58%
201740%51%
201835%44%
201930%37%
202025%25%

Zákon o cenově dostupné péči (ACA), který byl přijat v roce 2010, zajistil, že se u pacientů na Medicare Part D uzavře mezera v pokrytí nebo takzvaná „koblihová díra“. Od roku 2017 do roku 2020 budou výrobci značkových léků a federální vláda bude odpovědná za poskytování dotací pacientům v koblihovém otvoru.[13]

Ve snaze uzavřít strop pokrytí poskytl zákon o cenově dostupné péči v roce 2010 šek na slevu 250 $ pro jednotlivce, jejichž výdaje na léky je zavedly do koblihy. The Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA zahájila zasílání šekových slev v roce 2010.[10] Počínaje rokem 2011 až 2020 se spoluúčast pojišťovny placené za recepty, zatímco v rozdílu v krytí, bude snižovat ročně o 7%, dokud příjemci nebudou platit více než 25% nákladů na léky za nákup generických a značkových léků na předpis.[14] Například v roce 2011 byla pro pacienty v koblihovém otvoru zavedena 50% sleva na značkové léky financované výrobcem a 7% sleva na generické léky vládou. Toto snižování nákladů na generické léky bude i nadále postupně narůstat tempem 7% až do roku 2019. Následující rok v roce 2020 bude zavedeno dodatečné snížení nákladů na 12%, což odpovídá celkem 75% nákladů na generické léky. .[13] Podobně u značkových léků poskytne vláda počátkem roku 2013 dotaci ve výši 2,5% a v roce 2020 se zvýší na 25%. Do roku 2020 tedy budou pacienti Medicare část D odpovědní pouze za placení 25% nákladů generických a značkových léků na předpis po zaplacení odečitatelné částky v daném roce. Jakmile navíc pacienti dosáhnou katastrofické hranice, jsou odpovědní pouze za 5% nákladů na léky.[13]

Reference

  1. ^ A b Centers for Medicare and Medicaid Services (leden 2015). „Odstranění mezery v pokrytí - léky na předpis Medicare jsou stále dostupnější“ (PDF). Medicare.gov. Americké ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb. Archivovány od originál (PDF) 21. února 2015.
  2. ^ Liu FX, Alexander GC, Crawford SY, Pickard AS, Hedeker D, Walton SM (srpen 2011). „Dopad části D Medicare na používání pohotovostních služeb, hospitalizací a zdravotnické pomůcky založené na preferencích“. Výzkum zdravotnických služeb. 46 (4): 1104–1123. doi:10.1111 / j.1475-6773.2011.01273.x. PMC  3165180. PMID  21609328.
  3. ^ A b LLC, Q1GROUP. „Outlook Medicare část D 2019“. q1medicare.com. Citováno 18. března 2019.
  4. ^ A b C „Medicare Part D Prescription Drug Benefit“. Rodinná nadace Henryho J. Kaisera. 2. října 2017. Citováno 6. listopadu 2017.
  5. ^ LLC, Q1GROUP. „Medicaid, Extra Help a LIS“. q1medicare.com. Citováno 6. listopadu 2017.
  6. ^ Léto, Laura. „MEDICARE ČÁST D PROGRAM DOTACÍ NÍZKÝCH PŘÍJMŮ: Dosavadní zkušenosti a otázky politiky ke zvážení“ (PDF). Kaiser Family Foundation. Citováno 6. listopadu 2017.
  7. ^ „Dotace s nízkými příjmy (LIS) - Medicare Extra Help | NCOA“. NCOA. 7. května 2015. Citováno 7. listopadu 2017.
  8. ^ „Extra pomoc s náklady na lékový plán na předpis Medicare“. www.ssa.gov. Citováno 6. listopadu 2017.
  9. ^ LLC, Q1GROUP. „Co se NEPOČÍTÁ do příjmu ze sociálního zabezpečení, když žádáte o další pomoc s náklady na lék na předpis podle plánu Medicare?“. q1medicare.com. Citováno 6. listopadu 2017.
  10. ^ A b Claffey, Jason (14. srpna 2010). „Šeky v poště" Medicare "Donut Hole". Fosterův denní demokrat. Gatehouse Media. Citováno 26. prosince 2012.
  11. ^ A b Hoadley, Jack; Thompson, Jennifer; Hargrave, Elizabeth; Merrell, Katie; Cubanski, Juliette; Neuman, Tricia (30. října 2007). Medicare Part D 2008 Data Spotlight: The Coverage Gap (Zpráva). Kaiser Family Foundation.
  12. ^ Hoadley, Jack; Hargrave, Elizabeth; Cubanski, Juliette; Neuman, Tricia (21. srpna 2008). Medicare Part D Coverage Gap: Cost and Consequences in 2007 (PDF) (Zpráva). Kaiser Family Foundation. Archivovány od originál (PDF) dne 15. prosince 2012. Citováno 26. prosince 2012.
  13. ^ A b C Shrank, William H .; Choudhry, Niteesh K. (17. února 2011). „Time to Fill the Donuts - Health Care Reform and Medicare Part D“. New England Journal of Medicine. 364 (7): 598–601. doi:10.1056 / NEJMp1011625. ISSN  0028-4793. PMID  21247308.
  14. ^ LLC, Q1GROUP. „Sleva na koblihu Medicare Part D (2011–2020)“. q1medicare.com. Citováno 6. listopadu 2017.

externí odkazy