Jemná embolizace - Bland embolization

Transarteriální nevýrazná embolizace (TAE, také známý jako HAE) je a katétr - léčba jater na základě nádoru. V tomto postupu, různé embolizující látky (např. polyvinylalkohol, gelfoam, akrylové kopolymerní želatinové částice, embosféry) mohou být dodávány do tepny přivádějící nádor, aby zcela uzavřely přívod krve do nádoru. Protinádorové účinky jsou založeny výhradně na nádorové ischemii a infarktu nádorové tkáně, protože se nepodávají žádná chemoterapeutická činidla.^[1] Odůvodnění použití nevýrazné embolizace u hepatocelulárního karcinomu (HCC) a / nebo jiných hypervaskulárních nádorů je založeno na skutečnosti, že normální játra dostávají dvojí přívod krve z jaterní tepny (25%) a portální žíly (75%) ). Jak nádor roste, stává se stále více závislým na jaterní tepně pro zásobování krví. Jakmile nádorový uzel dosáhne průměru 2 cm nebo více, většina přívodu krve pochází z jaterní tepny. Nenápadná embolizace a transarteriální chemoembolizace (TACE) proto spočívají v selektivní angiografické okluzi přívodu arteriální krve do tumoru různými embolizačními činidly, s nebo bez priority lokální chemoterapeutické infuze. Okluze embolickými částicemi vede k hypoxii a nekróze nádoru, aniž by to mělo vliv na normální jaterní parenchyma.^[2][3]

Dějiny

Ačkoli je TACE považován za zlatý standard a od TAE se z velké části upustilo od primární jaterní intraarteriální léčby primárního karcinomu jater, existuje několik studií, které naznačují dostatečné protinádorové účinky TAE.^[4] V sérii 322 pacientů podstupujících nevýraznou embolizaci na HCC se střední dobou sledování 20 měsíců činila celková míra přežití 1, 2 a 3 roky 66%, 46% a 33%. Pokud byli vyloučeni pacienti s extrahepatálním onemocněním nebo postižením portální žíly, celková míra přežití za 1, 2 a 3 roky vzrostla na 84%, 66% a 51% a střední doba přežití byla 40 měsíců.^[5] Byla provedena metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií porovnávajících míru přežití po TACE nebo TAE, které neprokázaly žádný významný rozdíl mezi nevýraznou nebo chemoembolizací.^[6] Pozdější prospektivní randomizovaná studie porovnávala odpověď mezi pacienty, kteří podstoupili DEB-TACE, a pacienty, kteří podstoupili TAE; tato studie prokázala lepší lokální odpověď tumoru s DEB-TACE oproti TAE.^[7] Jedna zaslepená kontrolní studie však porovnala výsledky TAE a DEB-TACE u celkem 101 pacientů s neresekovatelným Okuda stupně I nebo II HCC. Míra odpovědi na nádory byla primárním cílovým parametrem s použitím kritérií hodnocení odpovědi u solidních nádorů (RECIST), zatímco sekundární cílové parametry byly definovány doba do progrese (TTP), přežití bez progrese (PFS) a celkové přežití (OS). V této studii nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl mezi skupinami a obě skupiny vykazovaly srovnatelnou odpověď nádoru, PFS a TTP.^[8]

Lékařské použití

Nejběžnější indikací této terapie je léčba neresekovatelného primárního hepatocelulárního karcinomu na základě anatomického rozložení onemocnění, vaskulární invaze, základní funkce jater nebo kombinace těchto faktorů.^[9]

Většina pacientů s HCC má základní onemocnění jater s následnou cirhózou. Pacienti s normální funkcí jater a pravděpodobně s normálním jaterním parenchymem mohou podstoupit resekci 75% až 80% jater bez rozvoje pooperačního selhání jater. Pacienti se základním onemocněním jater vyžadují k udržení jaterní funkce větší objem zbytku jater, takže nádory, které by mohly být normálně resekovatelné u pacientů s normálním jaterním parenchymem, nemusí být resekovatelné za přítomnosti cirhózy. Nominální systém stagingu jater podle Child-Pugha je nejpřesnější v predikci přežití pacientů s neresekovatelným HCC léčených TACE a TAE.^[10] U pacientů s cirhózou třídy C podle Child-Pugha může být vyšší pravděpodobnost úmrtí na základní onemocnění jater než na jejich HCC a je nepravděpodobné, že dobře snášejí arteriální embolizaci, a proto je embolizační léčba indikována pouze u pacientů s dětskou cirhózou A nebo B.

Při hodnocení embolizace pacienta je třeba vzít v úvahu jak závažnost základního onemocnění jater, tak rozsah léčeného nádoru. V roce 1999 Llovet a kol. Navrhli klasifikaci inscenací Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) jako prostředek jak ke klasifikaci pacientů, tak k propojení jejich stádia se specifickou léčbou.^[11] Ačkoli selektivní embolizace solitérního dobře ohraničeného HCC u pacienta s dětskou cirhózou třídy B může být dobře tolerována, embolizace hemi jater u dítěte A pacienta s multifokálním hepatomem postihujícím více než 75% jater as trombem tumoru portální žíly může mít za následek selhání jater a těžkou smrt.

Pacienti s metastatickým onemocněním jater z neuroendokrinních nádorů, gastrointestinálních stromálních nádorů, jiných sarkomů, očního melanomu a různých „hypervaskulárních“ metastáz (např. Z rakoviny prsu nebo rakoviny ledvin) mohou být také kandidáty na nevýraznou embolizaci, za předpokladu, že játra jsou jediná v místě onemocnění, nebo když se provádí postup pro zmírnění příznaků.^{[12][13][14][15]} Vzhledem k tomu, že účelem jaterní embolizace je v těchto případech buď léčba příznaků, nebo prodloužení přežití, pacienti, kteří jsou asymptomatičtí z důvodu sekundárního onemocnění jater a mají onemocnění jinde, by pravděpodobně neměli být považováni za kandidáty. Nelze očekávat, že intraarteriální terapie založená na ischemii vyvolané terminální blokádou cév bude účinná u pacientů s hypovaskulárními tumory a nemá prokázanou roli v léčbě typického metastatického adenokarcinomu u většiny gastrointestinálních malignit.

Postup

V rámci přípravy před zákrokem má každý pacient do tří měsíců od plánované embolizace trojfázové CT. Třífázové CT je nezbytné pro dokumentaci rozsahu onemocnění, demonstraci arteriální anatomie, vyhodnocení portálního venózního systému a hledání nehepatálního přívodu krve do nádoru. Tato studie slouží jako základ pro plán léčby. Rozsah a distribuce nádorů jsou stanoveny, přívod arteriální krve do nádoru je zřejmý a je třeba vidět jakýkoli příspěvek z extra jaterní vaskulatury, jako jsou frenické nebo vnitřní prsní tepny.

Celiakická a mezenterická angiografie se provádí k dokumentaci arteriální anatomie, prokázání hypervaskulárního nádoru a vyhodnocení směru průtoku krve, který nelze určit konvenčním třífázovým CT. Současně by měla být prováděna selektivní angiografie injekcí cév, o nichž je známo, že zásobují nádor předchozím trojfázovým CT.

Pokud je přítomna multifokální bilobarová choroba, je k léčbě při prvním sezení vybrána jedna strana jater, obvykle ta, která má největší nádorovou zátěž. Katétr se umístí selektivně do pravé nebo levé jaterní tepny a provede se arteriografie. Cílová nádoba je následně embolizována embosfemi suspendovanými v kontrastním materiálu, dokud není patrná stagnace. Stáze je definována jako nedostatek antegrádního toku, s důkazem refluxu při injekci i malého množství kontrastní látky. Když dojde ke stagnaci, je procedura ukončena a je proveden závěrečný arteriogram, který dokumentuje okluzi cílové cévy a zachování průtoku krve do necílových cév.

U solitárních nádorů je učiněn pokus o embolizaci nádoru co nejselektivněji. Počáteční arteriogram je přezkoumán, aby se určilo, která céva nebo cévy krmí nádor. Každá céva je poté vybrána, typicky koaxiálním 2F nebo 3F katétrem, a tato céva je embolizována až 10 ml nejmenších částic. pokud antegrádní tok přetrvává i po použití 10 ml nejmenší částice, pokračuje léčba další velikostí částice atd., dokud nedojde k stagnaci a přetrvávání. Pokud jsou identifikovány další cévy zásobující nádor, jsou tyto cévy postupně katetrizovány a ošetřeny počínaje nejmenšími částicemi a pokračujícími, dokud není patrná stagnace.

Po dokončení embolizace cílové cévy nebo cév se provede konečný angiogram, který dokumentuje výsledek. Je-li to vhodné, provede se angiografie nehepatálních cév potenciálně zásobujících nádor (např. Frenické, vnitřní mléčné žlázy nebo mezižeberní tepny). Pokud se pacientovi daří dobře, použití kontrastního materiálu nebylo nadměrné a embolizace dalších cév je považována za bezpečnou, postup pokračuje. Jakmile je ošetřen celý nádor nebo hemiliver, je procedura ukončena a poté je provedeno okamžité CT. Toto skenování prokáže absorpci kontrastu v ošetřeném nádoru s obvodovým pokrytím za předpokladu, že byly cíleny vhodné cévy. Je načrtnut plán léčby pro další embolizaci.

Platformy

Až do konce 90. let byly částice polyvinylalkoholu (PVA) o velikosti 50 um (Cook Medical, Bloomington, Ind.) Nejmenší dostupné částice Embosféry (Biosphere Medical, Rockland Mass.), Hydrofilní trisakrylová želatinová mikrosféra, později byly dostupné ve 100- do velikostí 300 µm. Navzdory větší velikosti koule skutečnost, že mikrokuličky byly sférické a hydrofilní, znamenala, že se „neshlukovaly“ jako PVA a byly schopny proniknout vzdáleněji do koncové vaskulatury. Nakonec byly k dispozici embosféry 40–120 µm a postupně se začaly používat výhradně.

Komplikace

Podobně jako transarteriální chemoembolizace (TACE) je postembolizační syndrom jedním z nejčastějších vedlejších účinků nevýrazné embolizace. Skládá se z bolesti, horečky, nevolnosti a zvracení. PES by měl být považován za vedlejší účinek a ne za komplikaci emboloterapie. Lze jej považovat za typ syndromu lýzy tumoru. Po náhlé smrti ischemických nádorových buněk nádorové buňky lyžují a uvolňují svůj intracelulární materiál do krevního řečiště. PES je léčen analgetiky, antipyretiky a antiemetiky a obvykle ustupuje po 24–72 hodinách.

Jaterní absces je vzácnou komplikací jaterní embolizace, takže typický postembolizační vzhled lekce s nízkou hustotou s rozptýlenými bublinami plynu by neměl být zaměňován s jaterním abscesem. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů, kteří podstoupili bilioenterický bypass nebo kteří z jakéhokoli důvodu nemají neporušený Oddiho svěrač. V přehledu téměř 1 000 pacientů podstupujících více než 2 000 embolizačních procedur bylo zjištěno, že riziko jaterního abscesu u pacientů s kontaminovaným žlučovým stromem je 300krát vyšší než základní riziko.^[16]

Necílová embolizace je jednou z nejobávanějších komplikací jaterní emboloterapie, ale vyskytuje se zřídka, když je věnována přísná pozornost arteriální anatomii. Žlučník je obvykle nejčastěji postiženým necílovým orgánem. Neúmyslná embolizace žlučníku má za následek prodlouženou PES s horečkou, bolestmi, nau-moří a zvracením.

Po embolizaci jsou pacienti několik hodin sledováni na jednotce po anestezii. Pacienti jsou propuštěni z nemocnice, když užívají adekvátní výživu ústy, když je bolest adekvátně kontrolována orálními narkotiky a když je teplota nižší než 38,5 po dobu 24 hodin.

Hodnocení po postupu

Následné třífázové CT se provádí 2 až 4 týdny po ukončení léčby a kontroluje se, zda se u nich nevyskytují známky přetrvávajícího neléčeného onemocnění. Pokud neexistují důkazy o zesílení léčeného nádoru, jsou tito pacienti sledováni pomocí trojfázové CT každé 3 měsíce po dobu prvního roku a poté každých 6 měsíců. Pokud existují důkazy o neléčeném onemocnění, rekurentním onemocnění nebo novém onemocnění jinde v játrech, je u pacienta naplánována další embolizace.

Reference