Správa výsledků v oblasti chování - Behavioral health outcomes management

Správa výsledků chování na základě chování (BHOM) zahrnuje použití údajů o měření výsledků chování v oblasti chování, které pomáhají vést a informovat o léčbě každého jednotlivého pacienta. Stejně jako krevní tlak, cholesterol a další rutinní laboratorní práce, které pomáhají řídit a informovat všeobecnou lékařskou praxi, se ukazuje, že použití rutinního měření ve zdraví chování je neocenitelné při pomoci terapeutům poskytovat kvalitnější péči.

Makro-kontext

V behaviorální zdravotní péči (léčba duševního zdraví a užívání návykových látek) rutinní měření zdravotních výsledků se rozšířila nad rámec agregace měření pro studie zlepšování kvality a kládla stejný důraz na terapeutický zisk poskytovaný zpětnou vazbou na úrovni pacientů v reálném čase.[1] S tržištěm zdraví v hodnotě 200 miliard dolarů ve stavu krize veřejného zdraví, jak je definováno americkým chirurgem[2] u většiny pacientů, kteří dostávají nestandardní péči, pomáhá řízení výsledků poskytovat kontroly kvality, data a strukturu pro velkou podsekci (více než 27%) populace USA.

Téměř ze své podstaty je psychoterapie spíše nestrukturovaným procesem, takže mnoho lidí, kteří procházejí procesem řízeného sebepoznání a změny chování, si musí klást otázku, zda terapie pomáhá. Sledování pokroku s opakovaným podáváním dotazníku sebehodnocení umožňuje terapeutovi i klientovi vědět, co se zlepšuje z pohledu, na kterém záleží nejvíce - pacienta.

Využití údajů o správě výsledků chování v oblasti chování

Data shromážděná prostřednictvím formálního (obvykle vlastního hlášení) měření (jako PHQ-9 na depresi[3]) bylo použito ke zvýšení přesnosti klinických hodnocení, poskytnutí základu pro plánování léčby, poskytnutí objektivní metodiky pro sledování pokroku léčby, upozornění terapeutů s klinicky ověřenými pokyny, jak dostat refrakterní případy zpět na správnou cestu, prevenci hospitalizací pomocí varovných pokynů a poskytnout lékaři primární péče a další zdroje doporučení s doporučeními založenými na výsledcích, které spojují nové pacienty s terapeuty s prokázanou historií poskytování výjimečné péče pacientům s podobnými zdravotními potřebami v chování.

Přesnější klinické hodnocení

Behaviorální zdravotní péče zřídka využívá genetické markery nebo krevní testy k diagnostice závažné deprese nebo jiných poruch zdraví chování, jako je schizofrenie a zneužívání návykových látek. Místo toho se při formální diagnóze spoléhá na pečlivé posouzení příznaků, jako jsou změny nálady a chování. S více než polovinou behaviorální zdravotní péče poskytované lékaři primární péče[4] tam, kde je zřídka dostatek času nebo odborných znalostí k provedení formálního pohovoru, je neocenitelný standardizovaný proces hodnocení a prověřování pomocí formálních dotazníků podávaných v čekárně nebo přes internet. Dokonce i specialistům na behaviorální zdraví, jako jsou psychologové, psychiatři a sociální pracovníci, kteří jsou vyškoleni k rozhovorům a diagnostice zdravotních problémů v chování, brání jejich úsilí ochota pacienta nebo jeho nedostatek poctivě hlásit relevantní příznaky. Například v počátečním rozhovoru pouze polovina pacientů upřímně odhalí předchozí pokusy o sebevraždu,[5] což výrazně brzdí úsilí terapeutů o bezpečnost pacientů. Naproti tomu šest kontrolovaných studií dokumentuje, že pacienti nejen rádi vyplňují dotazníky na papíře a tužce nebo na webu, jsou přesnější, když tak činí,[6][7][8][9][10][11] poskytnout terapeutům a lékařům primární péče přesnější hodnocení symptomů a problémů klienta a novou a potenciálně odlišnou perspektivu, než jakou vidíme při osobních rozhovorech.

Plánování léčby

S formálním hodnocením potřeb pacientů může klinik navrhnout individualizovaný plán léčby, který zahrnuje tyto potřeby a postupy a principy založené na důkazech.[12] Některé zdravotní plány nyní vyžadují integraci BHOM do rutinní péče a plánování léčby[13] a dobře navržený systém BHOM poskytuje lékaři zpětnou vazbu a pokyny, jak držet krok s těmito principy založenými na důkazech.[14]

Sledování pokroku léčby

Je zřejmé, že nejzásadnějším použitím BHOM je použití dat ke sledování pokroku léčby na základě jednotlivých pacientů. Zejména s hodnocením relace po relaci, skórováním v reálném čase a generováním zpráv poskytují data lékařům a pacientům vynikající zpětnou vazbu o průběhu léčby a o tom, zda je třeba provést úpravy léčebného plánu.[15] Některým nástrojům BHOM první a druhé generace brání jejich schopnost dokumentovat spolehlivé vylepšení pacientů[16] pouze 20–30% případů vykazuje spolehlivé zlepšení,[17][18] zatímco některé z pokročilejších nástrojů dokážou zdokumentovat spolehlivé zlepšení u více než 50% případů v jedné doméně a u více než 90% pomocí vícerozměrných analýz.[19] Pokud je zdokumentování zdokonalení pacientů pro plátce a kupující důležité, tyto statistiky mohou být životně důležité vyhodnotit před vytvořením a nasazením systému BHOM (viz níže).

Upozornění na refrakterní případy

Vědci z Brigham Young a dalších univerzit klinicky prokázali, že BHOM pomáhá terapeutům poskytovat lepší péči tím, že identifikuje případy, u kterých se současný plán léčby pravděpodobně nezlepší.[20] Tyto žáruvzdorné případy nebo negativně reagující osoby představují přibližně 15% všech případů léčby, když se nepoužívá systém BHOM. Dobře navržený systém BHOM může snížit populaci negativně reagujících osob na méně než 5% a zvýšit účinnost psychoterapie nejméně o 10%. Vzhledem k tomu, že kliničtí lékaři jsou sami o sobě propastní v předpovídání toho, co pacienti budou negativně reagovat na léčbu,[21] systém BHOM je jediný známý způsob, jak tuto úroveň efektivity usnadnit.

Hospitalizace a další varování

Jak se systémy vyvíjejí z jednoduchých výstražných systémů s jednou doménou, jako je OQ-45, objevují se také další využití BHOM[22] do složitějších vícerozměrných systémů. Varovné systémy pro jednu doménu, i když jsou účinné při identifikaci některých negativních respondentů pomocí jediného globálního měřítka úzkosti, nezachycují úplnou složitost problémů pozorovaných v behaviorální zdravotní péči (např. Deprese, psychóza, mánie, úzkost, zneužívání návykových látek atd.) . S propracovanějším měřením se ukázalo, že BHOM usnadňují identifikaci vysoce rizikových případů (klienti, kteří jsou vystaveni vysokému riziku hospitalizace z důvodu chování kvůli sebevraždě, násilí atd., A další vysoce nákladné / vysoce rizikové služby) umožnění plánu zdraví a klinickému lékaři spolupracovat na ohýbání výhod léčby, aby se zabránilo ztrátám na životech a zvýšeným nákladům na zdravotní péči.[23]

Doporučení založená na výsledcích

Ne všichni terapeuti jsou si rovni;[24] někteří mají více zkušeností a jsou lepší v léčbě poruch alkoholu, zatímco jiní mají více zkušeností a účinnosti v léčbě deprese nebo psychózy. Někteří vědci účinně tvrdili, že většina rozdílů pozorovaných v kontrolovaných studiích porovnávajících různé způsoby léčby (kognitivní behaviorální terapie, interpersonální / psychodynamická terapie, léčba léky atd.) Skutečně dokumentuje relativní rozdíly mezi terapeuty zapojenými do studií.[25] Ve skutečnosti se ukázalo, že vynikající psychiatr užívající placebo může dosáhnout lepších výsledků než špatný psychiatr pomocí dobře zdokumentovaného antidepresiva.[26]

Patentovaná aplikace BHOM,[27] Balíček výsledků léčby nebo TOP, systém pomáhá velkým organizacím (zdravotní plány, komunitní centra duševního zdraví, organizace péče o děti a nemocnice) určit, kteří terapeuti dosahují vynikajících výsledků se specifickými diagnostickými problémy nebo problémy specifickými pro danou doménu, a odkazovat přicházející pacienty vyšetřené počáteční hodnocení TOP nejúčinnějším klinickým lékařům.

Jak vytvořit nebo vyhodnotit BHOM

Správa výsledků chování v oblasti zdraví vyžaduje řadu vzájemně propojených složek, aby byla pro pacienty vytvořena největší výhoda. Ty jsou přezkoumány níže.

Zpracování a hlášení dat v reálném čase

Pokud nemají lékaři čas na zaznamenávání, zaznamenávání a mapování každé správy klientů, potřebují vytvořit infrastrukturu pro zpracování těchto dat v reálném čase. Pacienti obvykle vyplňují dotazníky před každou relací a tyto dotazníky jsou nejužitečnější, pokud jsou výsledky k dispozici před zahájením relace.

Metody zpracování

Počítačové aplikace mají velkou přitažlivost. Mohou rychle zpracovávat data a snižovat zapojení zaměstnanců, ale ne všichni pacienti se při práci s počítačem nebo PDA cítí dobře a mohou vyžadovat systém zálohování v papírové podobě. Papírové dotazníky lze naskenovat nebo odfaxovat do centrálního systému zpracování, kde mohou specializovaní pracovníci údaje ověřit a zpracovat. K dispozici jsou také hybridní systémy, které uživatelům umožňují flexibilně používat oba typy přístupů ke zpracování v jedné aplikaci s papírovými formami tisku na vyžádání čárovými kódy s nezbytnými informacemi o pacientovi a pouze pro kancelářské použití, což eliminuje potřebu ručního psaní uznání.

Byly provedeny pokusy o systémy interaktivního rozpoznávání hlasu (IVR), ale s malým úspěchem. Pamatovat si, že jeden stisknete „po celou dobu“, dva „po celou dobu“ atd., Je poněkud těžkopádné a složité formulace otázek mohou vyžadovat, aby systém několikrát opakoval otázky i odpovědi před zmateným nebo psychotickým pacientem dokáže efektivně odpovědět na jednu otázku.

Výsledné domény

The Americká psychologická asociace a největší mezinárodní společnost výzkumníků psychoterapie (The Společnost pro výzkum psychoterapie —Zakládal ho Ken Howard, dědeček výzkumu řízení výsledků chování v oblasti zdraví), uspořádal v roce 1994 konferenci Core Battery Conference (CBC), jejímž cílem bylo vyvinout minimální požadavky na výsledkovou baterii.[28] Podle CBC by napříč diagnostickými skupinami měla jádrová baterie hodnotit tři odlišné domény:

  • Obecné potíže nebo kvalita života
  • Klastry příznaků (jako deprese, úzkost, psychóza, mánie atd.) A
  • Funkční domény (jako pracovní a sociální fungování)

Dobře navržený systém BHOM bude obvykle muset integrovat více dotazníků k měření všech těchto oblastí, protože v literatuře existuje pouze jeden, aktuálně identifikovaný soubor výsledků, který splňuje všechna kritéria definovaná CBC, s jedním krátkým dotazníkem.[19]

Mezi klíčové psychometrické vlastnosti zvláště důležité pro aplikace BHOM patří pro každou doménu každého dotazníku:

  • Splnění současných analytických standardů potvrzujících faktorů [29] včetně hlášených statistik o CFI, GFI, TLI a RMSEA.
  • Procento pacientů dokumentujících spolehlivé zlepšení. Jak bylo uvedeno výše, nástroje první a druhé generace měly obvykle hodnoty v rozmezí 20–30%. Modernější nástroje mají hodnoty jedné domény v rozsahu 50% a souhrnná, vícerozměrná statistika až 90%. Pokud je cílem zdokumentovat zlepšení klienta (pro pacienta, terapeuta, plátce, kupujícího, akreditační orgány atd.), Stane se to nejdůležitější statistikou a měřítkem pro srovnání opatření.

Mix případů a úprava rizik

Pouhé měření redukce příznaků a zlepšení funkce nestačí. Některé klinické případy se léčí obtížněji než jiné. Například pacienti, kteří podstoupili několik hospitalizací, komorbidní zdravotní stavy a rozsáhlý životní stres, jsou léčitelnější než ti, kteří nemají žádný z těchto komplikujících problémů. Aby bylo možné vyhodnotit relativní účinnost léčby každého klinického lékaře, je třeba tyto proměnné identifikovat a měřit v systému BHOM, aby bylo možné provést přesné srovnání.[30]

Srovnávací databáze

Počítače první generace byly úctyhodné a zabíraly několik pater akademických budov. Jejich výkon, paměť a rychlost jsou však každodenními notebooky převyšovány, což znamená, že nic nemá relativní hodnotu, která by stála sama o sobě. Data BHOM je třeba brát v kontextu a ve srovnání s něčím. Pochopení silných a slabých stránek terapeuta lze provést pouze porovnáním jeho práce s ostatními. Zde záleží na velikosti srovnávací databáze, což umožňuje vědcům a uživatelům najít odpovídající srovnávací vzorky prostřednictvím disagregace a statistických technik. V současné době existují dva zdroje pro tyto masivní komparativní datové sady: spravovaná péče a systémy založené na poskytovatelích.

Systémy řízené péče: V reakci na kupující a regulační požadavky na data o výsledcích a odpovědnosti začaly společnosti spravované péče shromažďovat údaje o svých síťových terapeutech. PacifiCare vyvinul a použil Dotazník o životním stavu (LSQ)[31] je dosud největším známým úsilím, přičemž údaje přinejmenším v jedné studii byly hlášeny u 99 004 pacientů.[25] Tyto datové sady, i když jsou masivní, mají významná omezení, včetně:

  • jsou izolováni od malého segmentu praxe každého poskytovatele
  • jsou vlastnictvím plánu zdraví a obvykle nejsou přístupné ani zúčastněným poskytovatelům
  • jsou potenciálně plné chyby měření, protože většina zdravotních plánů nemůže odolat pokušení použít data ke správě výhod pro pacienta, autorizovat ústavní péči nebo počet ambulantních relací podle toho, jak a zda jsou zodpovězeny otázky. Toto použití výsledných dat může být pro většinu pacientů nepříjemné a významně odlišné od standardu Hippokratova přísaha „neškodit“. Ve výsledku mnoho pacientů zkresluje své odpovědi, aby získali výhodu, kterou hledají, nebo skryli důležité informace o psychózách nebo zneužívání návykových látek před pojišťovnami a jejich zaměstnavatelem.

Systémy založené na poskytovateli: Další zdroj rozsáhlých datových sad pochází od společností BHOM zaměřených na poskytovatele[12] které poskytovatelům pomáhají měřit všechny jejich pacienty a důvěrně srovnávat jejich výsledky se svými vrstevníky, přičemž některé soubory dat již přesahují milion případů.

Omezení těchto přístupů zahrnují:

  • samoregulační uživatelská základna, která se neustále mění, protože plátci a další požadavky nutí poskytovatele používat jiné systémy pro konkrétní populace pacientů.
  • A zkreslení vlastního výběru kde ti poskytovatelé, kteří se přihlásí k takovým systémům, mohou mít vyšší kvalitu, se zavázali používat data ke zlepšení péče.

Náklady

Cena je kritickým faktorem při zvažování integrace již existujícího systému BHOM nebo jeho vybudování od nuly. Budování systému může trvat déle než deset let, než bude možné navrhnout studie, vyvinout a zdokonalit výsledné nástroje, naprogramovat potřebný hardware a software pro zpracování dat a nasát srovnávací databázi s dostatečným objemem, aby poskytl srovnávací data. Avšak chtít tento proces vlastnit a ovládat je mocným motivátorem. Nákup licenčních práv ke stávajícím systémům může být také nákladný a je třeba jej pečlivě vyhodnotit z hlediska skrytých nákladů spojených s každou z výše uvedených důležitých komponent. Naštěstí konkurence snižuje ceny a některé z těchto dobře vyvinutých systémů BHOM jsou nyní zdarma a mohou zahrnovat dotazníky, systémy zpracování dat a zprávy klientů v reálném čase.[32]

Závěr

Bylo klinicky prokázáno, že BHOM zlepšuje léčbu v systému duševního zdraví, který je ve stavu krize. Pacienti obvykle vítají toto úsilí integrovat své pocity do léčebných plánů a zajistit, aby byl proces léčby objektivnější a měřitelný. Ať už je to nařízeno nebo přijato dobrovolně, BHOM by měla být součástí standardní praxe a kvalitní péče.

Reference

  1. ^ Posunutí obálky kvality: nový systém řízení výsledků. Brown, G. S. a kol. 2001, PSYCHIATRIC SERVICES, sv. 52 (7), str. 925-934.
  2. ^ Generální chirurg USA. Duševní zdraví: Zpráva generálního chirurga. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA. Rockville, MD: Americké ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb, zneužívání návykových látek a služby duševního zdraví, National Institutes of Health, National Institute on Mental Health, 1999.
  3. ^ PHQ-9: platnost krátkého stupně závažnosti deprese. Kroenke, K., Spitzer, L.R. a Williams, B. J. 2001, Journal of General Internal Medicine, sv. 16 (9), s. 606-613.
  4. ^ Systém služeb pro duševní a návykové poruchy de facto v USA: Epidemiologická oblast povodí, perspektivní roční míra prevalence poruch a služeb. Reiger, D. a kol. 1993, Archives of General Psychiatry, Vol. 50, s. 85–94.
  5. ^ Vnímavost klienta k rutinnímu hodnocení minulých pokusů o sebevraždu. Hahn, W. K. a Marks, L. I. 1996, Professional Psychology: Research and Practice., Sv. 27 (6), str. 592-594.
  6. ^ Odpověď fobických pacientů na přímé počítačové hodnocení. Carr, A.C. a Ghosh, A. 1983, British Journal of Psychiatry, sv. 142, s. 60–65.
  7. ^ Přímý pohovor s počítačem pacienta. Erdman, H.P., Klein, M. a Greist, J.H. 1985, Journal of Consulting and Clinical Psychology, sv. 53 (6), s. 760–773.
  8. ^ Dávají klienti závislí na návykových látkách a duševním zdraví přednost automatizovaným hodnocením ?. Hile, M.G. a Adkins, R.E. 1997, Behavior Res Methods, Instruments, Computers, Vol. 29 (2), s. 146–150.
  9. ^ Psychiatři a počítač jako vyšetřovatelé pacientů s nemocemi souvisejícími s alkoholem: Srovnání. Lucas, R.W., et al. 1977, British Journal of Psychiatry, sv. 131, str. 160-167.
  10. ^ Vlastní hlášení o pití pomocí telefonu s dotykovým tónem: Prodloužení hranice spolehlivého denního kontaktu. Searles, J.S., et al. 1995, J Studies Alkohol, sv. 56 (4), s. 375–382.
  11. ^ Dospívající sexuální chování, užívání drog a násilí: Lepší hlášení pomocí technologie počítačového průzkumu. Turner, C.F., et al. 1998, Science, sv. 280, str. 867–873.
  12. ^ A b Výstupní asistent: K laskavější metodě řízení výsledků. Kraus, D. R., Castonguay, L. G. a Wolf, A. 2006, Psychotherapy Bulletin, sv. 41 (3), s. 23-31.
  13. ^ Stelk, W. Výsledky řízení 2009. http://www.masspartnership.com/provider/outcomesmanagement/Outcomesfiles/FY09FAQsFinal12909.pdf Archivováno 14.07.2011 na Wayback Machine
  14. ^ Kraus, D.R. a Castonguay, L.G. HORNÍ: Vývoj a použití v naturalistických nastaveních. (ed.) M. Barkham, G. Hardy a J. Mellor-Clark. Klíčový přístup k poskytování praktických důkazů v poradenství a psychologických terapiích. London: Wiley Press, v tisku.
  15. ^ Lambert, M. Nové metody poskytování včasné zpětné vazby lékařům o účinnosti léčby: Úvod. Journal of Clinical Psychology. 2005, sv. 61, str. 141-144.
  16. ^ Jacobson, N. S. a Truax, P. Klinický význam: Statistický přístup k definování smysluplné změny ve výzkumu psychoterapie. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1991, sv. 59, s. 12-19.
  17. ^ Odhad variability výsledků přisuzovaných terapeutům: Naturalistická studie výsledků v řízené péči. Wampold, Bruce E a Brown, George S. 2005, Journal of Consulting and Clinical Psychology, sv. 73 (5), str. 914-923.
  18. ^ Od ordinálního pozorování po lineární měření. Doucette, A. Burr Oak, OH: s.n., 2006. Výroční konference Severoamerické společnosti pro výzkum psychoterapie.
  19. ^ A b Ověření výsledku léčby behaviorálního zdraví a nástroj pro hodnocení navržený pro naturalistické prostředí: balíček výsledků léčby. Kraus, D. R., Seligman, D. a Jordan, J. R. 2005, Journal of Clinical Psychology, sv. 61 (3), s. 285-314. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.20084/abstract
  20. ^ Lambert, M. J. Prezidentský projev: Co jsme se naučili z desetiletí výzkumu zaměřeného na zlepšení výsledků psychoterapie v rutinní klinické péči. Psychoterapeutický výzkum. 2007, roč. 17, s. 1-14.
  21. ^ Hannan, C. a kol. Laboratorní test a algoritmy pro identifikaci klientů s rizikem selhání léčby. Journal of Clinical Psychology. 2005, sv. 61, str. 155-163.
  22. ^ Lambert, M. J., Gregersen, A. T. a Burlingame, G. M. The Outcome Questionnaire-45. (autor knihy) M. E. Murish. Využití psychologických testů pro plánování léčby a hodnocení výsledků. 3. místo Mahway: Erlbaum, 2004, sv. 3, s. 191–234.
  23. ^ Prediktivní modelování: Využívání NEJLEPŠÍCH položek v klinické doméně k identifikaci dospělých příjemců medicaidů v ohrožení pro vysoké využití zdravotnických služeb v chování v síti poskytovatelů spravované péče. Stelk, W. a Berger, M. Santiago de Chile: s.n., 2009. 40. mezinárodní výroční zasedání SPR.
  24. ^ Wampold. Velká debata o psychoterapii: Modely, metody a nálezy. Mahwah: Erlbaum, 2001.
  25. ^ A b Účinky terapeuta v psychoterapii: Modelování náhodných účinků dat Národního ústavu pro léčbu duševního zdraví při depresi, Kolaborativní výzkumný program. Kim, Don-Min, Wampold, Bruce E a Bolt, Daniel M. 2006, Psychotherapy Research, Vol. 16 (2), s. 161-172.
  26. ^ Účinky psychiatra při psychofarmakologické léčbě deprese. McKay, K, Imel, Z a Wampold, B. 2006, Journal of afektivní poruchy, sv. 92 (2), s. 287-290.
  27. ^ "TOP hodnocení | Outcome Referrals Inc".
  28. ^ Horowitz, L.M., Lambert, M.J. a Strupp, H.H., (ed.). Měření změny nálady, úzkosti a poruch osobnosti u pacientů: Směrem k hlavní baterii. Washington, DC: American Psychological Association Press, 1997.
  29. ^ Brown, T. A. Konfirmační faktorová analýza pro aplikovaný výzkum. New York: Guilford, 2006.
  30. ^ Hermann, R. C., Rollins, C. K. a Chan, J. A. Výsledky duševního zdraví a péče související s látkami upravující riziko: přehled literatury. Harvardská recenze psychiatrie. 2007, s. 52-69.
  31. ^ Lambert, M. J. a kol. Manuál pro správu a skórování pro LSQ. Van Nuys, CA: PacifiCare Behavioral Health, 2001.
  32. ^ "WellnessCheck přihlášení".