Analýza nehod - Accident analysis
Analýza nehod se provádí za účelem zjištění příčiny nebo příčin nehody (které mohou mít za následek jeden nebo více následků), aby se zabránilo dalším nehodám podobného druhu. Je součástí vyšetřování nehod nebo vyšetřování nehod. Tyto analýzy mohou být prováděny řadou odborníků, včetně forenzní vědci, forenzní inženýři nebo zdraví a bezpečnost poradci. Vyšetřovatelé nehod, zejména ti v leteckém průmyslu, jsou hovorově známí jako „plechovky".[1] Zdraví a bezpečnost a bezpečnost pacientů profesionálové dávají přednost použití termínu „nehoda“ namísto termínu „nehoda“. Jeho retrospektivní povaha znamená, že analýza nehod je primárně cvičením přímého vysvětlení; prováděno pomocí teorií nebo metod, které musí analytik předat, což určuje způsob, jakým jsou zvýrazněny a vysvětleny události, aspekty nebo rysy úrazových jevů.
Sekvence
Analýza nehod se provádí ve čtyřech krocích:
- Shromažďování faktů: Po nehodě je zahájen forenzní proces, který shromažďuje všechny možné relevantní skutečnosti, které mohou přispět k pochopení nehody.
- Analýza faktů: Poté, co byl forenzní proces dokončen nebo přinejmenším přinesl nějaké výsledky, jsou fakta spojena, aby poskytla „celkový obraz“. Historie nehody je rekonstruována a je kontrolována její konzistence a věrohodnost.
- Závěr kresby: Pokud je historie nehod dostatečně informativní, lze vyvodit závěry o příčinných souvislostech a faktorech, které přispívají.
- Protiopatření: V některých případech jsou vypracována protiopatření nebo doporučení, aby se zabránilo dalším nehodám stejného druhu.
Metody
Existuje mnoho forem metod analýzy nehod. Lze je rozdělit do tří kategorií:
- Kauzální analýza (Analýza kořenových příčin ) využívá k určení průběhu událostí princip kauzality. I když lidé neformálně mluví o „řetězci událostí“, výsledky z kauzální analýzy mají obvykle formu řízené a-cyklické grafy - uzly, které jsou událostmi, a hrany vztahy příčiny a následku. Metody kauzální analýzy se liší v příslušném pojetí příčinné souvislosti.
- Expertní analýza spoléhá na znalosti a zkušenosti terénních odborníků. Tato forma analýzy obvykle postrádá přísný (formální / semiformální) metodický přístup. To obvykle ovlivňuje padělání a objektivita analýz. To je důležité, pokud jsou závěry mezi odborníky silně sporné.
- Organizační analýza spoléhá na systémové teorie organizace. Většina teorií naznačuje, že pokud chování systému zůstalo v mezích ideální organizace, nemůže dojít k žádným nehodám. Lze zfalšovat organizační analýzu a ověřit objektivitu výsledků analýz. Volba organizační teorie pro analýzu nehod vychází z předpokladu, že analyzovaný systém odpovídá této teorii.
Modely
Bylo popsáno mnoho modelů, které charakterizují a analyzují nehody. Kniha Zvyšování bezpečnosti a ochrany zdraví při práci je jedním ze zdrojů dalších podrobností o různých typech modelů používaných při analýze nehod.[2]
Využívání fotografií k získávání důkazů
Jakmile vyšetřovatelé a příslušníci donucovacích orgánů shromáždí všechna dostupná data, lze k určení přesného umístění fyzických důkazů zobrazených na fotografiích nehody použít porovnávání kamer, fotogrammetrii nebo opravu.
- Shoda fotoaparátu: Přiřazení fotoaparátu používá fotografie z nehody, které ukazují různé důkazy. Tato technika využívá software CAD k vytvoření trojrozměrného modelu místa nehody a povrchu vozovky. Všechna data a fotografie z průzkumu se poté importují do trojrozměrného softwarového balíčku, jako je 3D Studio Max. Virtuální kameru lze poté umístit vzhledem k povrchu 3D vozovky. Fyzické důkazy jsou poté mapovány z fotografií na 3D vozovku a vytvářejí tak trojrozměrný výkres scény nehody.
- Fotogrammetrie: Fotogrammetrie se používá k určení trojrozměrné geometrie objektu na scéně nehody z původních dvourozměrných fotografií. Fotografie lze použít k získání důkazů, které mohou být ztraceny po odstranění nehody. Fotografie z několika hledisek se importují do softwaru, jako je PhotoModeler. Forenzní inženýr pak může vybrat společné body pro každou fotografii. Software vypočítá umístění každého bodu v trojrozměrném souřadnicovém systému.
- Oprava: Fotografická oprava se také používá k analýze důkazů, které na místě nehody nemohly být změřeny. Dvojrozměrná oprava přemění jednu fotografii na pohled shora dolů. K opravě digitální fotografie lze použít software jako PC-Rect.[3]
Viz také
Metody analýzy nehod
- Nehoda
- Řetěz událostí (analýza nehod)
- Ladění
- Poruchový režim a analýza účinků
- Soudní inženýrství
- Forenzní věda
- Proč - protože analýza
- Analýza AcciMap
- Model švýcarského sýra
Související disciplíny
- Bezpečnostní inženýrství
- Nehoda systému
- Stopové důkazy
- Lidské faktory, Spolehlivost člověka, a Chyba pilota
Poznámky pod čarou
- ^ Faith, Nicholas (1997). Černá skříňka: Proč není letecká bezpečnost žádná nehoda. Zenith Imprint. p. 6. ISBN 0-7603-0400-9.
- ^ Taylor, GA; Velikonoce, K.M .; Hegney, R.P. (2004). Zvyšování bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Elsevier. str. 241–245, viz také strany 140–141 a strany 147–153. ISBN 0750661976.
- ^ Extrakce fyzických důkazů z digitálních fotografií pro použití při rekonstrukci soudních nehod, David Danaher, P.E., Jeff Ball, Ph.D., P.E., a Mark Kittel, P.E. 2012-06-15.
Reference
"Vyšetřování nehod". Americké ministerstvo práce, správa bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Archivováno z původního dne 17. května 2007. Citováno 2007-05-12.